PAGE衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)自查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院規(guī)范化管理，確保衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準，制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員及各項執(zhí)業(yè)活動。3.基本原則自查工作應(yīng)遵循客觀、公正、全面、及時的原則，堅持定期自查與不定期抽查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，持續(xù)改進衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)水平。二、自查組織與職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院的自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.自查工作小組由各相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成自查工作小組，負責(zé)具體實施自查工作。工作小組應(yīng)按照分工，對各自負責(zé)的領(lǐng)域進行詳細檢查，并做好記錄和總結(jié)。3.職責(zé)分工院長職責(zé)：全面負責(zé)衛(wèi)生院自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，協(xié)調(diào)解決自查工作中的重大問題。各科室負責(zé)人職責(zé)：組織本科室人員開展自查工作，配合自查領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組的工作，對本科室存在的問題及時整改。自查工作小組成員職責(zé)：按照規(guī)定的檢查內(nèi)容和標(biāo)準，認真開展自查工作，如實記錄檢查情況，提出整改建議。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)衛(wèi)生院是否具備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進行校驗。醫(yī)護人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并注冊在本衛(wèi)生院。診療科目、床位等登記事項是否與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準內(nèi)容一致。2.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度是否健全，包括首診負責(zé)制度、三級查房制度、分級護理制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、醫(yī)療安全管理制度等。病歷書寫是否規(guī)范，是否及時、準確、完整，能客觀反映診療過程。醫(yī)療技術(shù)操作是否符合規(guī)范，有無違規(guī)操作行為。醫(yī)療設(shè)備是否定期維護、保養(yǎng)，確保正常運行，計量器具是否定期校驗。3.護理管理護理管理制度是否完善，包括護理工作制度、護理人員崗位職責(zé)、護理質(zhì)量考核標(biāo)準等。護理人員配備是否合理，是否滿足臨床護理工作需要。護理操作是否規(guī)范，護理記錄是否真實、準確、完整。4.醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理制度是否健全，有無醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。消毒隔離措施是否落實到位，醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌是否符合要求。醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運是否符合規(guī)定。5.藥品和醫(yī)療器械管理藥品采購渠道是否合法，有無從非法渠道購進藥品的行為。藥品儲存條件是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品。醫(yī)療器械的購進、驗收、使用、維護等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，有無違規(guī)使用無證醫(yī)療器械的情況。6.財務(wù)管理財務(wù)管理制度是否健全，財務(wù)核算是否規(guī)范。收費項目和標(biāo)準是否符合規(guī)定，有無亂收費現(xiàn)象。醫(yī)保報銷管理是否嚴格，有無騙取醫(yī)保基金的行為。7.人員管理人員培訓(xùn)計劃是否制定并實施，醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德是否不斷提高。人員績效考核制度是否完善，考核結(jié)果是否與薪酬、晉升等掛鉤。勞動用工是否符合法律法規(guī)要求，有無勞動合同糾紛。四、自查方式與頻率1.自查方式定期自查：每月組織一次全面自查，由自查工作小組按照分工對各科室進行檢查。不定期抽查：根據(jù)工作需要，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組或相關(guān)職能科室對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行不定期抽查。專項檢查：針對特定問題或上級部門要求開展專項檢查，如醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查等。2.自查頻率每月至少進行一次全面自查，不定期抽查和專項檢查根據(jù)實際情況適時開展。五、自查程序1.準備階段制定自查計劃，明確自查內(nèi)容、范圍、方法、時間安排和人員分工。收集相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準、規(guī)章制度等資料，作為自查依據(jù)。準備自查所需的表格、記錄工具等。2.實施階段自查工作小組按照分工深入各科室，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式進行檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題描述、涉及科室、責(zé)任人等。對發(fā)現(xiàn)的問題進行初步分析，判斷問題的性質(zhì)和嚴重程度。3.總結(jié)階段自查工作小組對檢查情況進行匯總，撰寫自查報告，報告應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。將自查報告提交自查領(lǐng)導(dǎo)小組審定。4.整改階段自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自查報告，研究制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。各科室按照整改方案認真組織整改，確保問題得到有效解決。整改完成后，由自查工作小組對整改情況進行復(fù)查，驗證整改效果。六、整改措施與跟蹤1.整改措施針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施。能立即整改的，要立即整改；需要一定時間整改的，要明確整改期限，落實責(zé)任人。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠有效解決問題，防止類似問題再次發(fā)生。2.跟蹤機制建立整改跟蹤機制，對整改情況進行全程跟蹤。自查領(lǐng)導(dǎo)小組定期聽取整改情況匯報，了解整改進展。自查工作小組負責(zé)對整改情況進行實地檢查，核實整改效果。對整改不力的科室和個人，要進行督促和問責(zé)。七、結(jié)果運用1.將自查結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，對自查工作認真、問題整改到位的科室和個人給予適當(dāng)獎勵。2.對自查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人進行批評教育，情節(jié)嚴重的按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。3.自查結(jié)果作為衛(wèi)生院持續(xù)改進管理水平、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，針對普遍性問題，完善相關(guān)制度和流程，加強培訓(xùn)和管理。八、檔案管理1.建立衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)自查檔案，將