PAGE衛(wèi)生院疫情自查制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處置衛(wèi)生院在疫情防控工作中存在的問題，確保疫情防控措施落實(shí)到位，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及公眾的健康安全，特制定本疫情自查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室，涵蓋門診、病房、醫(yī)技科室、行政后勤等各個(gè)部門在疫情防控期間的自查工作。（三）基本原則1.全面覆蓋原則對衛(wèi)生院疫情防控工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面自查，不留死角，確保各項(xiàng)防控措施均得到有效執(zhí)行。2.及時(shí)準(zhǔn)確原則自查工作要及時(shí)開展，發(fā)現(xiàn)問題迅速報(bào)告，并準(zhǔn)確記錄相關(guān)情況，為后續(xù)整改提供可靠依據(jù)。3.責(zé)任明確原則明確各部門及人員在自查工作中的職責(zé)，做到責(zé)任到人，確保自查工作有序進(jìn)行。4.持續(xù)改進(jìn)原則通過自查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定整改措施，不斷完善疫情防控工作機(jī)制，持續(xù)提升防控水平。二、自查內(nèi)容（一）防控措施落實(shí)情況1.人員管理工作人員及患者、陪護(hù)人員口罩佩戴情況，是否規(guī)范佩戴醫(yī)用口罩。工作人員健康監(jiān)測記錄，包括每日體溫測量、健康狀況詢問等，是否有漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象。新入職人員、外來進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等的健康碼、行程碼查驗(yàn)情況，是否做到逢進(jìn)必查。對發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀人員的排查、登記及轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行情況，是否及時(shí)將可疑患者轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診。2.環(huán)境管理衛(wèi)生院各區(qū)域的清潔消毒情況，包括門診大廳、病房、診室、衛(wèi)生間、電梯等，消毒頻次及消毒記錄是否符合要求。通風(fēng)換氣情況，是否保持室內(nèi)空氣流通，通風(fēng)設(shè)備運(yùn)行是否正常。醫(yī)療廢物的分類收集、暫存及轉(zhuǎn)運(yùn)情況，是否嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，防止二次污染。3.預(yù)檢分診預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，人員配備是否充足，是否嚴(yán)格執(zhí)行“一看、一測、一查、一問”流程。對進(jìn)入衛(wèi)生院人員的流行病學(xué)史詢問是否詳細(xì)，是否能準(zhǔn)確甄別出重點(diǎn)地區(qū)旅居史、確診或疑似病例接觸史等人員。預(yù)檢分診登記記錄是否完整，信息是否準(zhǔn)確可追溯。4.發(fā)熱門診發(fā)熱門診布局是否符合要求，三區(qū)兩通道設(shè)置是否合理，是否具備獨(dú)立的掛號、收費(fèi)、檢驗(yàn)、放射等功能區(qū)域。發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品配備及使用情況，是否按照標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡、手套等。發(fā)熱患者的接診、檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)診流程是否順暢，是否及時(shí)進(jìn)行核酸檢測并上報(bào)相關(guān)信息。發(fā)熱門診醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況，是否定期維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常使用。5.病房管理住院患者及陪護(hù)人員的出入管理，是否嚴(yán)格執(zhí)行憑證出入制度，限制無關(guān)人員進(jìn)入病房。病房內(nèi)患者及陪護(hù)人員的健康監(jiān)測情況，是否每日進(jìn)行體溫測量等健康檢查。病房的消毒隔離措施落實(shí)情況，是否對病房進(jìn)行定期消毒，患者之間是否采取有效的隔離措施，防止交叉感染。6.核酸檢測核酸采樣點(diǎn)設(shè)置是否規(guī)范，人員防護(hù)、采樣操作流程是否符合要求。核酸檢測樣本的采集、送檢、檢測及報(bào)告流程是否順暢，是否及時(shí)準(zhǔn)確出具檢測報(bào)告。核酸檢測實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理情況，是否嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，防止發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染。（二）物資儲備情況1.防護(hù)物資醫(yī)用口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套、防護(hù)面屏等防護(hù)用品的儲備數(shù)量是否滿足疫情防控工作需要，是否有足夠的儲備量應(yīng)對突發(fā)情況。防護(hù)物資的采購渠道是否正規(guī)，質(zhì)量是否合格，是否有驗(yàn)收記錄。防護(hù)物資的存放是否符合要求，是否有專人管理，是否建立物資出入庫登記制度。2.消毒物資含氯消毒劑、酒精、過氧乙酸等消毒用品的儲備情況，是否能滿足各區(qū)域消毒需求。消毒物資的有效期管理，是否及時(shí)清理過期物資，確保使用安全有效。3.醫(yī)療設(shè)備及耗材體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀等常用醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及功能狀態(tài)，是否能正常使用，是否有定期校準(zhǔn)記錄。核酸檢測試劑、采樣管、咽拭子等耗材的儲備情況，是否能滿足檢測工作需要。（三）疫情防控知識培訓(xùn)及應(yīng)急演練情況1.培訓(xùn)情況衛(wèi)生院是否定期組織工作人員進(jìn)行疫情防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是否涵蓋疫情防控政策、防控措施、個(gè)人防護(hù)、消毒技術(shù)等方面。培訓(xùn)記錄是否完整，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等信息。工作人員對疫情防控知識的掌握程度，是否能正確執(zhí)行各項(xiàng)防控措施，是否通過考核檢驗(yàn)培訓(xùn)效果。2.應(yīng)急演練情況是否制定疫情防控應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案是否包括組織架構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)流程、各部門職責(zé)分工等內(nèi)容。衛(wèi)生院是否定期組織應(yīng)急演練，演練頻次是否符合要求，演練內(nèi)容是否涵蓋發(fā)熱患者接診、核酸檢測、疫情報(bào)告、人員疏散、消毒隔離等環(huán)節(jié)。應(yīng)急演練總結(jié)評估報(bào)告是否及時(shí)撰寫，針對演練中發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)整改，是否不斷完善應(yīng)急預(yù)案。三、自查組織與實(shí)施（一）自查組織架構(gòu)成立衛(wèi)生院疫情自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院疫情自查工作，制定自查計(jì)劃，組織實(shí)施自查工作，對自查結(jié)果進(jìn)行審核并督促整改。（二）自查周期1.日常自查：各科室每日進(jìn)行自查，對本科室疫情防控工作情況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.定期自查：每周由自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織一次全面自查，對衛(wèi)生院整體疫情防控工作進(jìn)行系統(tǒng)檢查。3.專項(xiàng)自查：根據(jù)疫情防控形勢及上級要求，適時(shí)開展專項(xiàng)自查，如針對重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)或突發(fā)疫情事件進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（三）自查方式1.現(xiàn)場檢查自查人員通過實(shí)地查看各科室、各區(qū)域的疫情防控措施落實(shí)情況，包括人員行為、環(huán)境狀況、物資儲備等方面，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場記錄。2.資料查閱查閱各類疫情防控工作記錄、文件、報(bào)告等資料，如人員健康監(jiān)測記錄、消毒記錄、物資出入庫登記、培訓(xùn)記錄、應(yīng)急演練方案及總結(jié)等，檢查資料的完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。3.人員訪談與工作人員、患者及陪護(hù)人員進(jìn)行交流，了解他們對疫情防控知識的掌握情況及對防控措施執(zhí)行情況的感受，收集相關(guān)意見和建議。（四）自查流程1.制定自查計(jì)劃自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)疫情防控工作要求及衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的自查計(jì)劃，明確自查的內(nèi)容、范圍、方法、時(shí)間安排及人員分工等。2.組織自查實(shí)施按照自查計(jì)劃，各科室及自查人員按照各自職責(zé)開展自查工作。自查過程中要認(rèn)真記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)拍照、記錄相關(guān)信息，并填寫自查記錄表。3.匯總自查結(jié)果自查結(jié)束后，各科室將自查情況進(jìn)行匯總，形成本科室自查報(bào)告，上報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室自查報(bào)告進(jìn)行審核，匯總?cè)鹤圆榻Y(jié)果，形成衛(wèi)生院疫情自查報(bào)告。4.分析問題原因針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，查找問題產(chǎn)生的原因，明確責(zé)任部門及責(zé)任人。5.制定整改措施根據(jù)問題原因分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改目標(biāo)、整改期限及整改責(zé)任人。整改措施要具有針對性和可操作性，確保能夠有效解決問題。6.跟蹤整改落實(shí)對整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促整改責(zé)任人按時(shí)完成整改任務(wù)。整改完成后，對整改效果進(jìn)行評估，確保問題得到徹底解決。四、自查結(jié)果處理（一）結(jié)果通報(bào)1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對全院疫情自查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全院公示，明確責(zé)任科室及責(zé)任人，引起全體工作人員的重視。2.對于在自查工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，樹立榜樣，激勵(lì)全體人員積極做好疫情防控工作。（二）整改落實(shí)1.責(zé)任科室及責(zé)任人要根據(jù)自查結(jié)果及整改措施要求，認(rèn)真落實(shí)整改任務(wù)，按時(shí)完成整改工作。整改過程中要及時(shí)向自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。2.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行督促和問責(zé)，確保整改工作取得實(shí)效。（三）持續(xù)改進(jìn)1.針對自查及整改過程中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，組織相關(guān)人員進(jìn)行深入分析，研究制定長效機(jī)制，完善疫情防控工作制度和流程，不斷提高衛(wèi)生院疫情防控工作水平。2.將疫情自查工作與日常管理工作相結(jié)合，持續(xù)優(yōu)化防控措施，形成常態(tài)化的疫情防控工作機(jī)制，確保衛(wèi)生院疫情防控工作始終處于良好狀態(tài)。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院內(nèi)部成立疫情防控監(jiān)督小組，由紀(jì)檢部門牽頭，相關(guān)職能科室人員組成，負(fù)責(zé)對疫情防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對各科室疫情防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促責(zé)任科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核機(jī)制1.將疫情防控工作納入衛(wèi)生院年度績效考核體系，制定詳細(xì)的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)，對各科室及工作人員的疫情防控工作進(jìn)行量化考核。2.考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績效獎(jiǎng)金、評先評優(yōu)等掛鉤，對在疫情防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對工