PAGE衛(wèi)生院醫(yī)囑查對(duì)制度一、總則1.目的為了確保衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確性和安全性，規(guī)范醫(yī)囑查對(duì)流程，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全，特制定本醫(yī)囑查對(duì)制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有涉及醫(yī)囑處理的科室及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。3.相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用本制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定。二、醫(yī)囑查對(duì)流程1.醫(yī)囑開具醫(yī)生應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確開具醫(yī)囑，注明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、醫(yī)囑內(nèi)容、開具日期及時(shí)間等信息。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，避免模糊不清或易引起歧義的表述。2.醫(yī)囑錄入護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)生開具的醫(yī)囑錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），錄入過程中要嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容與原始醫(yī)囑單一致。錄入完成后，認(rèn)真核對(duì)錄入信息的準(zhǔn)確性，確保無誤后提交保存。3.醫(yī)囑審核病房護(hù)士長或責(zé)任組長應(yīng)每日對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的合理性、完整性、準(zhǔn)確性等。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的用藥劑量、用法、用藥時(shí)間、配伍禁忌等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通并糾正。藥師應(yīng)定期對(duì)全院醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。4.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄與重整護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單的格式要求，準(zhǔn)確轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑至執(zhí)行單上，并在轉(zhuǎn)抄過程中進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)。重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)（黑）鋼筆填寫“重整醫(yī)囑”及日期、時(shí)間，將需要繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑按原日期順序抄錄于紅線下面，核對(duì)無誤后簽全名。5.醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間等，確保準(zhǔn)確無誤。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如注射、給藥、輸液等，確保操作安全、規(guī)范。執(zhí)行后的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，并注明執(zhí)行時(shí)間。6.醫(yī)囑查對(duì)時(shí)間醫(yī)囑查對(duì)分為每日查對(duì)、每周查對(duì)和每月查對(duì)。每日查對(duì)：由責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，包括新開醫(yī)囑、執(zhí)行后的醫(yī)囑等，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。每周查對(duì)：護(hù)士長組織全科護(hù)士對(duì)本周醫(yī)囑進(jìn)行全面查對(duì)，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑變更情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。每月查對(duì)：護(hù)理部組織全院護(hù)士對(duì)本月醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，總結(jié)分析醫(yī)囑查對(duì)中存在的問題，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)囑查對(duì)質(zhì)量。7.查對(duì)方式醫(yī)囑查對(duì)采用雙人核對(duì)的方式進(jìn)行，即醫(yī)囑執(zhí)行者與查對(duì)者共同核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容。核對(duì)過程中，應(yīng)逐一對(duì)醫(yī)囑的各項(xiàng)信息進(jìn)行核對(duì)，包括醫(yī)囑的種類、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等，確保準(zhǔn)確無誤。查對(duì)時(shí)可采用唱讀、復(fù)述等方式，以強(qiáng)化核對(duì)效果，避免差錯(cuò)發(fā)生。三、醫(yī)囑查對(duì)記錄1.記錄內(nèi)容醫(yī)囑查對(duì)記錄應(yīng)包括查對(duì)日期、查對(duì)科室、查對(duì)范圍（如每日醫(yī)囑、本周醫(yī)囑、本月醫(yī)囑等）、查對(duì)人員簽名、查對(duì)結(jié)果（包括醫(yī)囑正確、存在問題及問題描述等）。對(duì)于查對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)詳細(xì)記錄問題的具體情況，如醫(yī)囑錯(cuò)誤、執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤、用藥劑量錯(cuò)誤等，并注明處理措施及結(jié)果。2.記錄要求醫(yī)囑查對(duì)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整填寫，不得漏記、錯(cuò)記。記錄字跡應(yīng)清晰、工整，使用藍(lán)（黑）鋼筆或簽字筆書寫。查對(duì)記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行，以便日后查閱和追溯。四、醫(yī)囑變更與取消1.醫(yī)囑變更醫(yī)生如需變更醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑上劃雙線，并在其上方書寫新的醫(yī)囑內(nèi)容，注明變更日期及時(shí)間，同時(shí)簽全名。護(hù)士接到醫(yī)囑變更通知后，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單及相關(guān)護(hù)理記錄中進(jìn)行相應(yīng)修改，并在修改處簽全名。對(duì)于變更后的醫(yī)囑，應(yīng)按照新醫(yī)囑的查對(duì)流程進(jìn)行核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤后執(zhí)行。2.醫(yī)囑取消醫(yī)生取消醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)使用紅筆在原醫(yī)囑上劃紅線，并注明取消日期及時(shí)間，簽全名。護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單及相關(guān)護(hù)理記錄中標(biāo)記該醫(yī)囑已取消，并簽全名。已執(zhí)行的醫(yī)囑不得隨意取消，如確需取消，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說明原因及處理情況。五、醫(yī)囑查對(duì)中的問題處理1.一般問題處理在醫(yī)囑查對(duì)過程中，如發(fā)現(xiàn)一般性問題，如醫(yī)囑書寫不規(guī)范、執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤等，查對(duì)人員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)責(zé)任人溝通，要求其立即糾正。責(zé)任人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問題整改，并將整改情況反饋給查對(duì)人員。2.重大問題處理若查對(duì)中發(fā)現(xiàn)重大問題，如嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤、可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)囑差錯(cuò)等，應(yīng)立即停止相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，確?；颊甙踩?。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長及相關(guān)職能部門，組織進(jìn)行調(diào)查分析，明確原因，提出處理意見，并做好記錄。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或事故的醫(yī)囑差錯(cuò)，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和法律法規(guī)進(jìn)行妥善處理。六、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容定期組織衛(wèi)生院工作人員參加醫(yī)囑查對(duì)制度的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括制度解讀、醫(yī)囑查對(duì)流程、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。培訓(xùn)應(yīng)注重案例分析，通過實(shí)際案例講解醫(yī)囑查對(duì)中容易出現(xiàn)的問題及防范措施，提高工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和查對(duì)能力。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、小組討論等多種形式，以滿足不同人員的學(xué)習(xí)需求。鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)，通過閱讀相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，參加學(xué)術(shù)交流等方式，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。3.考核要求建立醫(yī)囑查對(duì)制度考核機(jī)制，定期對(duì)工作人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)際操作技能。理論考核主要考查工作人員對(duì)醫(yī)囑查對(duì)制度的掌握程度，實(shí)際操作考核重點(diǎn)考查醫(yī)囑查對(duì)流程的執(zhí)行情況?？己私Y(jié)果應(yīng)與工作人員的績效掛鉤，對(duì)于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)囑查對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)囑查對(duì)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，定期組織檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并提出改進(jìn)意見。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項(xiàng)工作，及時(shí)整改存在的問題。鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)向醫(yī)院投訴或舉報(bào)，醫(yī)