PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感自查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合我院實際情況，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、后勤保障部門等。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險。2.全員參與原則：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責。3.科學管理原則：運用科學的方法和技術，規(guī)范醫(yī)院感染管理行為。4.持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、自查組織與人員職責（一）自查組織架構成立醫(yī)院感染管理自查領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，成員包括各臨床科室主任、護士長、醫(yī)技科室負責人、院感科主任等。領導小組下設辦公室，設在院感科，負責日常自查工作的組織協(xié)調。（二）人員職責1.領導小組職責全面負責醫(yī)院感染管理自查工作的領導和決策。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對自查結果進行審核和分析，提出改進措施和意見。2.院感科職責制定醫(yī)院感染管理自查計劃和方案，并組織實施。負責對各科室醫(yī)院感染管理工作進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。對自查數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析和總結，撰寫自查報告。組織開展醫(yī)院感染知識培訓和宣傳教育，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識。3.臨床科室主任職責負責本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，確保本科室各項醫(yī)院感染防控措施落實到位。定期組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓和學習，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控能力。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例及時進行報告和調查處理，分析原因，采取有效措施進行整改。4.臨床科室護士長職責負責本科室護理工作中的醫(yī)院感染管理，督促護士嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。組織本科室護士進行醫(yī)院感染知識培訓和考核，提高護士的醫(yī)院感染防控意識和操作技能。對本科室的醫(yī)院感染防控工作進行日常檢查和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。5.醫(yī)技科室負責人職責負責本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，確保本科室各項醫(yī)院感染防控措施落實到位。定期組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓和學習，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控能力。對本科室使用的醫(yī)療器械、設備等進行定期清潔、消毒和維護，確保其性能良好，防止交叉感染。6.后勤保障部門負責人職責負責醫(yī)院后勤保障工作中的醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，物資供應充足。組織對醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物處置等進行定期檢查和維護，確保其符合環(huán)保要求和醫(yī)院感染防控標準。對醫(yī)院食堂、飲用水供應等進行管理，確保食品安全和飲用水衛(wèi)生。三、自查內容與方法（一）自查內容1.醫(yī)院感染管理組織建設：檢查醫(yī)院感染管理組織是否健全，人員職責是否明確，工作制度是否完善。2.醫(yī)院感染防控措施落實情況：包括消毒隔離、無菌技術操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生等方面的措施落實情況。3.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告：檢查醫(yī)院感染監(jiān)測制度是否落實，監(jiān)測方法是否正確，醫(yī)院感染病例報告是否及時、準確。4.抗菌藥物合理使用：檢查抗菌藥物使用管理制度是否完善，抗菌藥物使用是否合理，是否存在濫用現(xiàn)象。5.醫(yī)院感染知識培訓與教育：檢查醫(yī)院感染知識培訓計劃是否制定，培訓內容是否符合要求，培訓效果是否良好。6.重點部門與重點環(huán)節(jié)管理：對手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、供應室等重點部門以及侵入性操作、輸血輸液等重點環(huán)節(jié)進行重點檢查，確保醫(yī)院感染防控措施落實到位。（二）自查方法1.日常檢查：院感科工作人員定期對各科室進行日常監(jiān)督檢查，采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.定期自查：各科室每月進行一次自查，對本科室的醫(yī)院感染管理工作進行全面檢查，填寫自查記錄表，上報院感科。3.專項檢查：針對醫(yī)院感染管理中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，適時開展專項檢查，如醫(yī)療廢物管理專項檢查、手衛(wèi)生專項檢查等。4.病例監(jiān)測與調查：對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測和調查分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取有效措施進行防控。四、自查頻率與時間安排（一）自查頻率1.院感科每月對各科室進行至少一次全面的監(jiān)督檢查。2.各科室每周進行一次自查，對本科室的醫(yī)院感染管理工作進行日常巡查。3.醫(yī)院每季度組織一次全院性的醫(yī)院感染管理自查，由醫(yī)院感染管理自查領導小組牽頭，各相關部門參與，對醫(yī)院感染管理工作進行全面檢查。（二）時間安排1.日常檢查：院感科工作人員根據(jù)工作安排，不定期對各科室進行檢查，檢查時間不固定。2.定期自查：各科室每月的自查時間由科室自行安排，但需在每月底前將自查記錄表上報院感科。3.全院性自查：醫(yī)院每季度的全院性自查時間一般安排在季度末，具體時間由醫(yī)院感染管理自查領導小組確定，并提前通知各科室做好準備。五、自查結果的分析與反饋（一）自查結果分析院感科對每次自查結果進行及時整理和分析，找出存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，分析原因，評估其對醫(yī)院感染防控工作的影響程度。通過數(shù)據(jù)分析，總結醫(yī)院感染管理工作的規(guī)律和趨勢，為制定針對性的改進措施提供依據(jù)。（二）反饋與溝通1.院感科將自查結果以書面形式及時反饋給各科室，指出存在的問題，提出整改要求和建議。2.組織召開醫(yī)院感染管理工作反饋會，由院感科向各科室負責人、護士長等通報自查結果，共同分析問題原因，討論整改措施。3.對于自查中發(fā)現(xiàn)的嚴重問題或反復出現(xiàn)的問題，及時與相關科室負責人進行溝通，深入了解情況，共同探討解決方案，并跟蹤整改效果。六、整改措施與跟蹤落實（一）整改措施制定各科室針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真分析原因，制定切實可行的整改措施。整改措施應明確責任人員、整改期限和整改目標，確保整改工作能夠有效落實。（二）跟蹤落實1.院感科負責對各科室整改措施的落實情況進行跟蹤檢查，定期到各科室查看整改進展情況，督促責任人員按時完成整改任務。2.對于整改不力的科室，及時進行督促和指導，必要時向醫(yī)院感染管理自查領導小組匯報，采取進一步的措施推動整改工作。3.整改完成后，各科室應向院感科提交整改報告，院感科對整改效果進行評估，確保問題得到徹底解決，醫(yī)院感染防控水平得到有效提升。七、資料管理與檔案建立（一）資料管理1.院感科負責收集、整理和保存醫(yī)院感染管理工作中的各類資料，包括自查計劃、自查記錄、整改報告、培訓資料、監(jiān)測數(shù)據(jù)等。2.資料應分類存放，標識清晰，便于查閱和管理。同時，建立電子檔案，對重要資料進行備份，防止資料丟失。（二）檔案建立1.建立醫(yī)院感染管理工作檔案，將每次自查的相關資料進行歸檔保存，形成完整的工作記錄。2.檔案內容應包括自查時間、自查人員、自查范圍、自查內容、自查結果、整改措施及整改效果等信息，以便于對醫(yī)院感染管理工作進行全面回顧和總結。3.定期對檔案進行整理和更新，確保檔案資料的完整性和準確性。八、培訓與教育（一）培訓計劃制定院感科根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要和全體工作人員的實際情況，制定年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。培訓計劃應明確培訓目標、培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。（二）培訓內容1.醫(yī)院感染相關法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控知識和技能，如消毒隔離、無菌技術操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告方法。4.抗菌藥物合理使用知識。5.職業(yè)暴露防護知識。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請專家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理知識。2.科室培訓：各科室根據(jù)本科室的實際情況，自行組織科室內部培訓，針對本科室的工作特點和常見問題進行培訓。3.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關知識和培訓資料，供工作人員自主學習。4.現(xiàn)場演示：通過現(xiàn)場演示的方式，向工作人員傳授消毒隔離、無菌技術操作等實際操作技能。（四）培訓效果評估1.采用考試、撰寫心得體會、現(xiàn)場操作考核等方式對培訓效果進行評估。2.定期對培訓效果進行總結分析，了解工作人員對培訓內容的掌握程度和應用能力，根據(jù)評估結果調整培訓計劃和內容，提高培訓質量。九、獎懲制度（一）獎勵制度1.對于在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽證書、獎金、晉升機會等，以激勵全體工作人員積極參與醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感