PAGE內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)鏡室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，包括內(nèi)鏡診療設(shè)備、診療環(huán)境、工作人員手等的監(jiān)測(cè)。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)制定內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，組織實(shí)施監(jiān)測(cè)工作，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估和反饋，指導(dǎo)內(nèi)鏡室采取有效的感染控制措施。內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的具體組織和實(shí)施，確保監(jiān)測(cè)工作的順利進(jìn)行。內(nèi)鏡室工作人員：負(fù)責(zé)配合醫(yī)院感染管理部門和內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)人開展環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，按照操作規(guī)程正確使用監(jiān)測(cè)設(shè)備和試劑，及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。二、監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法（一）內(nèi)鏡診療設(shè)備監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)：包括細(xì)菌總數(shù)、致病菌檢測(cè)。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法采樣時(shí)間：在內(nèi)鏡使用前進(jìn)行采樣。采樣部位：從內(nèi)鏡的活檢孔、吸引孔、送氣送水孔等部位采集樣本。采樣方法：用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的采樣液，注入內(nèi)鏡各孔道，反復(fù)抽吸沖洗，然后將采樣液接種于無菌平皿，及時(shí)送檢。檢測(cè)方法：細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)采用傾注平板法，致病菌檢測(cè)采用相應(yīng)的鑒定方法。（二）診療環(huán)境監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目空氣監(jiān)測(cè)：包括細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)。物體表面監(jiān)測(cè)：包括細(xì)菌總數(shù)。醫(yī)療用水監(jiān)測(cè)：包括細(xì)菌總數(shù)、余氯含量等。2.監(jiān)測(cè)方法空氣監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：選擇在消毒后、操作前進(jìn)行采樣。采樣方法：采用平板暴露法，將直徑9cm的普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板在室內(nèi)各采樣點(diǎn)暴露5分鐘，然后送檢培養(yǎng)。采樣點(diǎn)數(shù)：根據(jù)內(nèi)鏡室面積大小確定采樣點(diǎn)數(shù)，面積≤30m2，設(shè)3個(gè)采樣點(diǎn)；面積＞30m2，設(shè)5個(gè)采樣點(diǎn)。物體表面監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：選擇在消毒后、操作前進(jìn)行采樣。采樣方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。采樣部位：選擇內(nèi)鏡操作臺(tái)面、儀器設(shè)備表面、門把手等部位。醫(yī)療用水監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：每天對(duì)內(nèi)鏡診療用水進(jìn)行采樣。采樣方法：用無菌容器采集500ml水樣，及時(shí)送檢。檢測(cè)方法：細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)采用傾注平板法，余氯含量檢測(cè)采用余氯分析儀檢測(cè)。（三）工作人員手監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目細(xì)菌總數(shù)。2.監(jiān)測(cè)方法采樣時(shí)間：在工作人員操作前進(jìn)行采樣。采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。三、監(jiān)測(cè)頻率1.內(nèi)鏡診療設(shè)備監(jiān)測(cè)頻率內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)：每周至少進(jìn)行一次。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：每月至少進(jìn)行一次。2.診療環(huán)境監(jiān)測(cè)頻率空氣監(jiān)測(cè)：每月至少進(jìn)行一次。物體表面監(jiān)測(cè)：每周至少進(jìn)行一次。醫(yī)療用水監(jiān)測(cè)：每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.工作人員手監(jiān)測(cè)頻率每季度至少進(jìn)行一次。四、監(jiān)測(cè)結(jié)果判定與處理1.監(jiān)測(cè)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，不得檢出致病菌。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：化學(xué)指示卡變色情況符合要求，生物指示物培養(yǎng)結(jié)果陰性。診療環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)空氣監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤4CFU/(5分鐘·直徑9cm平皿)，真菌總數(shù)≤10CFU/(5分鐘·直徑9cm平皿)。物體表面監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤5CFU/cm2。醫(yī)療用水監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤100CFU/ml，余氯含量符合規(guī)定要求。工作人員手監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2。2.監(jiān)測(cè)結(jié)果處理合格結(jié)果處理：監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，可繼續(xù)開展內(nèi)鏡診療工作。不合格結(jié)果處理當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)，應(yīng)立即停止內(nèi)鏡診療工作，查找原因，采取有效的消毒、滅菌措施進(jìn)行整改，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可繼續(xù)開展工作。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的內(nèi)鏡診療設(shè)備、診療環(huán)境、工作人員手等，應(yīng)進(jìn)行重新消毒、滅菌處理，并再次進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至合格。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，制定改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果及處理情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。五、質(zhì)量控制1.監(jiān)測(cè)人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門定期組織內(nèi)鏡室工作人員參加環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、采樣方法、檢測(cè)技術(shù)等，確保監(jiān)測(cè)人員掌握正確的監(jiān)測(cè)方法和操作技能。監(jiān)測(cè)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.監(jiān)測(cè)設(shè)備與試劑管理配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和試劑，定期對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。監(jiān)測(cè)設(shè)備和試劑應(yīng)妥善保存，按照規(guī)定的使用期限和條件使用，避免過期或變質(zhì)。3.監(jiān)測(cè)過程質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行采樣和檢測(cè)，確保監(jiān)測(cè)過程的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。六、記錄與檔案管理1.記錄要求內(nèi)鏡室應(yīng)建立完善的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄制度，對(duì)每次監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、時(shí)間、地點(diǎn)、方法、結(jié)果等進(jìn)行詳細(xì)記錄。監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的表格，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隨意涂改。2.檔案管理醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)