PAGE衛(wèi)生院行政查房制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范行政查房行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決衛(wèi)生院運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保障衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各部門(mén)及全體工作人員。（三）基本原則1.定期檢查原則：行政查房應(yīng)定期進(jìn)行，確保對(duì)衛(wèi)生院各方面工作進(jìn)行全面、及時(shí)的監(jiān)督和指導(dǎo)。2.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、工作效率等方面存在的問(wèn)題。3.持續(xù)改進(jìn)原則：針對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，跟蹤整改效果，不斷完善衛(wèi)生院管理機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展。二、查房組織與人員職責(zé)（一）查房組織成立行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)行政查房的組織協(xié)調(diào)工作。（二）人員職責(zé)1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)行政查房工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)和解決。監(jiān)督查房結(jié)果的落實(shí)情況。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)組織行政查房工作。負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的查房工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。跟蹤整改措施的執(zhí)行情況，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。3.職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)按照分工負(fù)責(zé)相應(yīng)科室的查房工作。認(rèn)真檢查本科室及相關(guān)科室的工作情況，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改建議，并督促整改落實(shí)。4.被查科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)組織本科室人員做好查房準(zhǔn)備工作。如實(shí)匯報(bào)本科室工作情況，積極配合查房人員開(kāi)展工作。對(duì)查房中提出的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃，組織實(shí)施整改。三、查房?jī)?nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.檢查醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括病歷、處方、檢查報(bào)告等，是否符合規(guī)范要求。2.查看醫(yī)療操作規(guī)程執(zhí)行情況，如手術(shù)、護(hù)理、檢驗(yàn)等操作是否規(guī)范。3.評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、差錯(cuò)事故發(fā)生率等。（二）醫(yī)療安全1.檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀況，是否定期維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備安全使用。2.查看藥品管理情況，包括藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)，是否存在安全隱患。3.檢查醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，如消毒隔離、無(wú)菌操作等是否符合要求。（三）服務(wù)態(tài)度1.觀察工作人員與患者及家屬的溝通情況，是否熱情、耐心、細(xì)致。2.了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，收集患者的意見(jiàn)和建議。（四）工作效率1.檢查各科室工作流程是否合理，是否存在推諉、拖延現(xiàn)象。2.查看人員崗位設(shè)置及工作安排是否合理，是否存在人浮于事或忙閑不均的情況。（五）行政管理1.檢查科室規(guī)章制度執(zhí)行情況，如考勤制度、財(cái)務(wù)制度、物資管理制度等。2.查看環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否整潔、舒適，符合醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.了解科室工作計(jì)劃、總結(jié)及各項(xiàng)工作任務(wù)的落實(shí)情況。四、查房方式與頻率（一）查房方式1.定期查房：每周[X]固定時(shí)間進(jìn)行全院行政查房，由院長(zhǎng)帶隊(duì)，各職能科室負(fù)責(zé)人參加。2.專(zhuān)項(xiàng)查房：根據(jù)衛(wèi)生院工作重點(diǎn)和實(shí)際情況，針對(duì)特定問(wèn)題或科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)查房，由相關(guān)副院長(zhǎng)或職能科室負(fù)責(zé)人組織。3.隨機(jī)抽查：行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)各科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。（二）查房頻率1.定期查房每周不少于[X]次。2.專(zhuān)項(xiàng)查房根據(jù)工作需要適時(shí)安排。3.隨機(jī)抽查每月不少于[X]次。五、查房程序（一）查房準(zhǔn)備1.行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提前通知各科室查房時(shí)間、內(nèi)容及要求。2.被查科室準(zhǔn)備好相關(guān)資料，如科室工作匯報(bào)、醫(yī)療文書(shū)、設(shè)備清單等。3.查房人員熟悉查房?jī)?nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好查房記錄表格。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.查房人員按照分工對(duì)各科室進(jìn)行實(shí)地檢查，包括查看科室環(huán)境、詢(xún)問(wèn)工作人員、查閱相關(guān)資料等。2.認(rèn)真記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，詳細(xì)記錄問(wèn)題的表現(xiàn)形式、存在位置、涉及人員等信息。（三）問(wèn)題反饋1.查房結(jié)束后，召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，由查房人員匯報(bào)檢查情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中反饋。2.被查科室負(fù)責(zé)人對(duì)問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，并說(shuō)明問(wèn)題產(chǎn)生的原因及初步整改措施。（四）討論分析1.針對(duì)反饋的問(wèn)題，組織參會(huì)人員進(jìn)行討論分析，深入查找問(wèn)題根源，提出切實(shí)可行的整改建議。2.明確整改責(zé)任人和整改期限，確保整改工作落到實(shí)處。（五）整改跟蹤1.被查科室按照整改要求制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人及時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并上報(bào)行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。2.行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)跟蹤整改情況，定期對(duì)整改效果進(jìn)行檢查評(píng)估，確保問(wèn)題得到徹底解決。六、查房記錄與檔案管理（一）查房記錄1.每次查房應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄，記錄內(nèi)容要詳細(xì)、準(zhǔn)確、客觀，包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、人員、查房?jī)?nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改建議等。2.查房記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的表格形式，便于整理和查閱。（二）檔案管理1.行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)將每次查房記錄整理歸檔，建立行政查房檔案。2.檔案內(nèi)容應(yīng)包括查房計(jì)劃、查房記錄、整改報(bào)告、整改效果評(píng)估等資料。3.行政查房檔案應(yīng)妥善保管，保存期限不少于[X]年，以備查閱和追溯。七、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核1.將行政查房結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，作為評(píng)價(jià)科室工作業(yè)績(jī)和個(gè)人工作表現(xiàn)的重要依據(jù)。2.對(duì)在行政查房中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。（二）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在行政查房中發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)新性工作方法或提出的合理化建議，經(jīng)采納后取得顯著成效的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。在年度考核中，對(duì)行政查房成績(jī)突出的科室和個(gè)人，優(yōu)先評(píng)選為先進(jìn)科室和優(yōu)秀個(gè)人。2.處罰對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，未按時(shí)限要求完成整改或整改不到位的科室，扣除相應(yīng)的績(jī)效考核分