PAGE衛(wèi)生院門診登記管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院門診管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息準確、完整、可追溯，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有門診科室及相關工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、門診登記的基本原則1.準確性原則登記信息應真實、準確、完整，如實反映患者的基本情況、就診癥狀、診斷結(jié)果、治療過程等。2.及時性原則門診登記應在患者就診時及時進行，確保信息的時效性，以便后續(xù)醫(yī)療服務的順利開展。3.保密性原則嚴格保護患者隱私，對登記信息妥善保管，防止泄露。三、門診登記的內(nèi)容與要求1.患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。確保信息準確無誤，以便與患者取得聯(lián)系及后續(xù)隨訪。2.就診信息就診日期：精確到年、月、日、時、分?？剖遥好鞔_患者就診的具體門診科室。醫(yī)生：記錄為患者診治的醫(yī)生姓名。癥狀：詳細描述患者就診時的主要癥狀及伴隨癥狀。初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者癥狀做出的初步判斷。3.檢查檢驗信息記錄患者進行的各項檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、X光等）和檢驗（如生化檢驗、免疫檢驗等）項目、檢查檢驗日期及結(jié)果。對于外送檢查檢驗的情況，應記錄送檢科室、接收單位、報告返回日期等信息。4.治療信息治療措施：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體治療方法及使用的藥物名稱、劑量、用法等。治療時間：記錄開始治療及結(jié)束治療的時間。5.費用信息詳細記錄患者本次就診產(chǎn)生的各項費用，包括掛號費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費等，確保費用信息準確可查。四、門診登記的流程1.掛號環(huán)節(jié)患者在掛號窗口或自助掛號設備掛號時，掛號人員應準確錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼等，并選擇就診科室、掛號類型（普通號、專家號等），打印掛號憑證。掛號憑證應包含患者基本信息、掛號信息（就診科室、醫(yī)生、掛號時間等），并告知患者妥善保管，以便就診時使用。2.就診環(huán)節(jié)患者持掛號憑證到相應門診科室候診，導醫(yī)人員應引導患者有序就診。醫(yī)生接診時，應認真詢問患者病史、癥狀等情況，進行體格檢查，并根據(jù)需要開具檢查檢驗申請單、治療醫(yī)囑等。醫(yī)生在門診病歷上詳細記錄患者癥狀、診斷、治療方案等信息，并同步錄入門診登記系統(tǒng)。錄入內(nèi)容應與門診病歷記錄一致，確保信息的準確性和完整性。3.檢查檢驗環(huán)節(jié)患者憑檢查檢驗申請單到相關科室進行檢查檢驗。檢查檢驗科室工作人員在接收申請單時，應核對患者基本信息及檢查檢驗項目，確認無誤后進行檢查檢驗操作。檢查檢驗完成后，工作人員應及時將結(jié)果錄入系統(tǒng)，并在門診病歷上注明結(jié)果。對于異常結(jié)果，應及時通知醫(yī)生。4.治療環(huán)節(jié)護士根據(jù)醫(yī)生開具的治療醫(yī)囑，為患者進行治療操作，如注射、輸液、換藥等。治療過程中，應準確記錄治療時間、治療藥物及劑量等信息，并在門診病歷上簽字確認。對于需要手術(shù)治療的患者，手術(shù)科室應按照手術(shù)相關規(guī)定進行術(shù)前準備、手術(shù)記錄、術(shù)后護理等工作，并將手術(shù)相關信息準確錄入門診登記系統(tǒng)。5.收費環(huán)節(jié)收費人員根據(jù)患者的檢查檢驗結(jié)果、治療項目及藥品使用情況，準確計算費用，并開具收費票據(jù)。收費過程中，應核對患者基本信息及費用明細，確保收費準確無誤。同時，將收費信息實時上傳至門診登記系統(tǒng)，以便與其他信息進行關聯(lián)。五、門診登記系統(tǒng)的管理1.系統(tǒng)操作人員管理明確系統(tǒng)操作人員的職責和權(quán)限，確保專人專崗，避免信息泄露和誤操作。操作人員應經(jīng)過系統(tǒng)培訓，熟悉系統(tǒng)功能和操作流程，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。2.系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護定期對門診登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應妥善保存，保存期限按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。及時清理系統(tǒng)中的過期數(shù)據(jù)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性和有效性。對系統(tǒng)進行定期維護和升級，確保系統(tǒng)的正常運行，滿足門診登記管理的需求。3.系統(tǒng)安全管理采取必要的安全防護措施，如設置防火墻防病毒軟件等，防止系統(tǒng)受到網(wǎng)絡攻擊和惡意軟件入侵。嚴格控制系統(tǒng)訪問權(quán)限，操作人員應使用個人賬號和密碼登錄系統(tǒng)，禁止使用公用賬號或共享密碼。定期對系統(tǒng)安全進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決安全隱患。六、門診登記資料的保管與查閱1.資料保管門診登記資料包括紙質(zhì)門診病歷、檢查檢驗報告、收費票據(jù)等，應按照檔案管理的要求進行分類整理、裝訂成冊，并妥善保管。紙質(zhì)資料應存放在專門的檔案柜中，確保存放環(huán)境干燥、通風、防火、防潮、防蟲。門診登記系統(tǒng)中的電子數(shù)據(jù)應定期進行備份，并存儲在安全的存儲設備上，如磁帶、光盤、硬盤等。備份數(shù)據(jù)應異地存放，以防止本地數(shù)據(jù)丟失或損壞。2.查閱規(guī)定本院醫(yī)務人員因醫(yī)療工作需要查閱門診登記資料時，應填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負責人批準后，方可查閱。查閱過程中應嚴格遵守保密規(guī)定，不得擅自復制、傳播或泄露患者信息。外單位人員因工作需要查閱門診登記資料時，必須持有單位介紹信及本人有效身份證件，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)務科審核批準后，在指定地點查閱。查閱內(nèi)容僅限于與工作相關的部分，如需復制資料，應另行辦理審批手續(xù)?；颊弑救嘶蚱涫跈?quán)代理人查閱門診登記資料時，應提供有效身份證件及授權(quán)委托書，經(jīng)核實身份后，可在衛(wèi)生院指定地點查閱相關資料。衛(wèi)生院應保障患者的知情權(quán)，為患者提供必要的協(xié)助。七、門診登記的質(zhì)量控制與監(jiān)督1.質(zhì)量控制定期對門診登記信息進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括信息的準確性、完整性、規(guī)范性等。發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關責任人進行整改。建立門診登記信息質(zhì)量考核機制，將信息質(zhì)量納入工作人員績效考核指標，激勵工作人員提高登記質(zhì)量。2.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院醫(yī)務科負責對門診登記工作進行日常監(jiān)督檢查，定期抽查門診登記資料，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。設立投訴舉報渠道，接受患者及家屬對門診登記工作中存在問題的投訴舉報。對于投訴舉報事項，應及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。3.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門及相關監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供門診登記資料及相關信息。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時整改落實，并將整改情況報告上級主管部門。參加行業(yè)內(nèi)的質(zhì)量評估活動，學習借鑒其他醫(yī)療機構(gòu)的先進經(jīng)驗，不斷改進門診登記管理工作。八、違規(guī)處理1.對于違反門診登記管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應處理對于登記信息不準確、不完整，影響醫(yī)療服務質(zhì)量的，給予批評教育，責令限期改正。對于故意泄露患者信息的，按照相關法律法規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的依法追究法律責任。對于未按照規(guī)定流程進行門診登記操作，導致工作失誤或延誤的，給予警告處分，并扣發(fā)相應績效獎金。2.因違規(guī)行為給患者造成損害的，衛(wèi)生院應依法