PAGE衛(wèi)生院建立檢查制度衛(wèi)生院檢查制度一、總則1.目的本檢查制度旨在加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展。通過(guò)建立科學(xué)、系統(tǒng)、有效的檢查機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、各科室及所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。包括門診、住院部、醫(yī)技科室、藥房、后勤保障等各個(gè)環(huán)節(jié)。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、后勤管理等，不留死角?？陀^公正原則：檢查過(guò)程中應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為依據(jù)，不受主觀因素干擾，確保檢查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公正。持續(xù)改進(jìn)原則：將檢查結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，不斷完善工作流程和管理制度，推動(dòng)衛(wèi)生院整體工作水平持續(xù)提升。二、檢查組織與職責(zé)1.檢查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生院檢查工作，制定檢查計(jì)劃和方案，審定檢查結(jié)果，協(xié)調(diào)解決檢查工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。2.職能科室檢查職責(zé)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，包括病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療技術(shù)操作準(zhǔn)確性、醫(yī)療安全管理等方面的檢查。定期對(duì)臨床科室進(jìn)行查房，檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過(guò)程中的問(wèn)題。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查，涵蓋護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況、?？谱o(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理安全管理等內(nèi)容。定期對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行檢查，指導(dǎo)護(hù)理人員提高護(hù)理服務(wù)水平，確保護(hù)理質(zhì)量。感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控檢查，包括消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等。定期對(duì)全院各科室進(jìn)行檢查，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理檢查，包括藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。檢查藥品的有效期、儲(chǔ)存條件、處方調(diào)配準(zhǔn)確性等，確保患者用藥安全有效。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)收支、預(yù)算執(zhí)行、資產(chǎn)管理等方面的檢查。監(jiān)督財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況，檢查財(cái)務(wù)賬目是否規(guī)范、資金使用是否合理，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。后勤保障科負(fù)責(zé)衛(wèi)生院后勤設(shè)施設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)等方面的檢查。確保水、電、氣等設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，環(huán)境衛(wèi)生符合要求，物資供應(yīng)及時(shí)充足，為醫(yī)療工作提供有力保障。三、檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫病歷應(yīng)書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，表述規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，門診病歷應(yīng)在就診時(shí)及時(shí)書寫。病歷內(nèi)容包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化記錄等。檢查重點(diǎn)包括病歷格式是否規(guī)范、診斷與治療是否相符、醫(yī)囑開(kāi)具是否合理、病程記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確等。診療規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的各項(xiàng)診療規(guī)范和臨床路徑。檢查各科室對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、治療是否遵循規(guī)范要求，手術(shù)操作是否符合手術(shù)指征和操作規(guī)范，特殊檢查、特殊治療是否履行告知義務(wù)并取得患者同意。醫(yī)療技術(shù)操作各類醫(yī)療技術(shù)操作應(yīng)熟練、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢查醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行注射、輸液、換藥、穿刺、檢驗(yàn)檢查等操作時(shí)，是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，防止交叉感染和醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。醫(yī)療安全管理加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范，完善醫(yī)療安全管理制度。檢查科室急救藥品、設(shè)備是否齊全完好，處于備用狀態(tài)；危急值報(bào)告制度是否落實(shí)，對(duì)危急患者是否及時(shí)采取有效的救治措施；醫(yī)院安全通道是否暢通，消防設(shè)施是否完好有效等。2.護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、體溫單等。檢查護(hù)理文書書寫是否規(guī)范，記錄內(nèi)容是否與醫(yī)療記錄相符，病情觀察是否細(xì)致，護(hù)理措施是否落實(shí)到位，簽字是否齊全等?；A(chǔ)護(hù)理落實(shí)認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，如患者的生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。檢查病房環(huán)境是否整潔、舒適，患者生活護(hù)理是否到位，有無(wú)壓瘡、墜床、跌倒等護(hù)理安全隱患。?？谱o(hù)理操作規(guī)范各?？谱o(hù)理操作應(yīng)熟練掌握，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。如手術(shù)室護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理、急診科護(hù)理等?？谱o(hù)理，檢查?？谱o(hù)理技術(shù)操作是否準(zhǔn)確無(wú)誤，護(hù)理措施是否符合專科特點(diǎn)，對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估是否全面準(zhǔn)確。護(hù)理安全管理加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等。檢查護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、輸血等操作時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生；交接班是否認(rèn)真仔細(xì)，有無(wú)遺漏重要病情和護(hù)理事項(xiàng)；分級(jí)護(hù)理措施是否落實(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情是否相符。3.醫(yī)院感染防控檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離措施落實(shí)各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療器械、物品、環(huán)境的消毒滅菌工作。檢查病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)療器械等消毒是否符合要求，無(wú)菌物品存放是否規(guī)范，消毒設(shè)備是否正常運(yùn)行。醫(yī)療廢物管理規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。檢查醫(yī)療廢物是否按照類別分別置于專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是否符合衛(wèi)生要求，是否及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，登記資料是否完整。無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。檢查手術(shù)、穿刺、注射、換藥等操作過(guò)程中，是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，有無(wú)違反操作規(guī)程導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、血液透析室等高風(fēng)險(xiǎn)科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。檢查科室醫(yī)院感染管理制度是否健全，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否符合要求，對(duì)醫(yī)院感染病例是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的控制措施。4.藥品管理檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)藥品采購(gòu)藥品采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和采購(gòu)程序，確保藥品質(zhì)量。檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，是否從具有合法資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品；采購(gòu)計(jì)劃是否合理，是否存在盲目采購(gòu)、積壓藥品等情況；藥品驗(yàn)收記錄是否完整，驗(yàn)收內(nèi)容是否符合要求。藥品儲(chǔ)存藥品應(yīng)按照規(guī)定的儲(chǔ)存條件進(jìn)行存放，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。檢查藥房、藥庫(kù)藥品儲(chǔ)存環(huán)境是否符合要求，溫度、濕度是否適宜，藥品是否分類存放，有無(wú)混垛、近效期藥品管理是否到位等情況。藥品調(diào)配處方調(diào)配應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)格遵守調(diào)配操作規(guī)程。檢查藥師在調(diào)配處方時(shí)，是否認(rèn)真審核處方，對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等進(jìn)行核對(duì)，有無(wú)調(diào)配錯(cuò)誤、超劑量用藥等情況；調(diào)配過(guò)程中是否注意藥品的有效期、質(zhì)量狀況等。藥品使用臨床科室應(yīng)合理用藥，嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證、禁忌證和用法用量。檢查醫(yī)生開(kāi)具處方是否合理，有無(wú)濫用抗生素、激素等情況；護(hù)士在給藥過(guò)程中是否嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；颊哂盟幇踩换颊哂盟幒蟮牟涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)漏報(bào)現(xiàn)象。5.財(cái)務(wù)收支與資產(chǎn)管理檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)收支嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)收支行為。檢查財(cái)務(wù)賬目是否清晰，憑證是否齊全、合規(guī)；收入是否及時(shí)足額入賬，有無(wú)截留、隱匿收入等情況；支出是否符合規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，審批手續(xù)是否完備；財(cái)務(wù)報(bào)表是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能否如實(shí)反映衛(wèi)生院財(cái)務(wù)狀況。預(yù)算執(zhí)行加強(qiáng)預(yù)算管理，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。檢查預(yù)算編制是否科學(xué)合理，是否與衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃相適應(yīng)；預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中是否嚴(yán)格按照預(yù)算安排支出，有無(wú)隨意調(diào)整預(yù)算、超預(yù)算支出等情況；預(yù)算執(zhí)行情況的分析和考核是否及時(shí)、有效，對(duì)預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題是否及時(shí)采取措施加以解決。資產(chǎn)管理做好資產(chǎn)的購(gòu)置、驗(yàn)收、登記、保管、使用、處置等工作，確保資產(chǎn)安全完整。檢查固定資產(chǎn)賬目是否與實(shí)物相符，資產(chǎn)清查是否定期進(jìn)行，有無(wú)資產(chǎn)閑置、浪費(fèi)、流失等情況；流動(dòng)資產(chǎn)的管理是否規(guī)范，庫(kù)存物資的采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，有無(wú)積壓、變質(zhì)等問(wèn)題。四、檢查方式與頻率1.日常檢查由各職能科室根據(jù)各自職責(zé)范圍，對(duì)所負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容進(jìn)行日常巡查。每天對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。如醫(yī)務(wù)科每天對(duì)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，護(hù)理部每天對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行巡查，感染管理科每天對(duì)醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查等。2.定期檢查職能科室定期檢查各職能科室每月組織一次全面檢查，對(duì)本科室負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行系統(tǒng)梳理和檢查。檢查內(nèi)容涵蓋各項(xiàng)制度執(zhí)行情況、工作質(zhì)量、安全管理等方面。檢查結(jié)束后，形成檢查報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出整改意見(jiàn)和建議。全院定期綜合檢查衛(wèi)生院每季度組織一次全院綜合檢查，由檢查領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一安排，各職能科室聯(lián)合參與。檢查范圍包括醫(yī)療、護(hù)理、感染防控、藥品管理、財(cái)務(wù)、后勤等各個(gè)方面。通過(guò)綜合檢查，全面評(píng)估衛(wèi)生院整體工作狀況，發(fā)現(xiàn)存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，為制定針對(duì)性的改進(jìn)措施提供依據(jù)。3.專項(xiàng)檢查根據(jù)衛(wèi)生院工作需要或上級(jí)部門要求，不定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查。如針對(duì)醫(yī)療安全隱患、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、重大醫(yī)療設(shè)備使用管理等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查由相關(guān)職能科室牽頭，組織專門的檢查小組，深入細(xì)致地對(duì)特定領(lǐng)域或特定問(wèn)題進(jìn)行檢查，確保專項(xiàng)工作規(guī)范有序開(kāi)展。五、檢查結(jié)果處理1.問(wèn)題記錄與反饋檢查人員在檢查過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，包括問(wèn)題發(fā)生的科室、具體內(nèi)容、存在的風(fēng)險(xiǎn)等。檢查結(jié)束后，及時(shí)將問(wèn)題反饋給被檢查科室負(fù)責(zé)人，要求其對(duì)問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，并限期提交整改計(jì)劃。2.整改措施制定與落實(shí)被檢查科室應(yīng)針對(duì)反饋的問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改期限和預(yù)期目標(biāo)。整改過(guò)程中，科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)督促檢查，確保整改措施得到有效落實(shí)。整改完成后，及時(shí)向檢查部門提交整改報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)查。3.復(fù)查與持續(xù)改進(jìn)檢查部門對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，驗(yàn)證整改效果。如整改不到位，應(yīng)要求科室繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題或整改不力的科室和個(gè)人，將按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時(shí)，要對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行深入分析，查找制度、流程等方面存在的漏洞，采取針對(duì)性措施加以完善，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4.結(jié)果通報(bào)與考核掛鉤定期對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，將檢查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤