PAGE內(nèi)窺鏡室手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制因內(nèi)窺鏡診療操作引發(fā)的感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于內(nèi)窺鏡室全體工作人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等在本內(nèi)窺鏡室從事診療操作活動(dòng)的所有人員。3.定義本制度所稱手衛(wèi)生，是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)內(nèi)窺鏡室手衛(wèi)生管理工作，制定并組織實(shí)施手衛(wèi)生管理制度及工作計(jì)劃。定期檢查手衛(wèi)生工作落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。組織開(kāi)展手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核，提高工作人員手衛(wèi)生依從性。協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生管理工作中遇到的困難和問(wèn)題，確保手衛(wèi)生管理工作有效開(kāi)展。2.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好手衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能，定期進(jìn)行考核。對(duì)違反手衛(wèi)生制度的行為及時(shí)進(jìn)行糾正，并做好記錄。負(fù)責(zé)手衛(wèi)生用品的領(lǐng)取、保管和發(fā)放，確保手衛(wèi)生用品的充足供應(yīng)和質(zhì)量安全。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程。積極參加手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握正確的手衛(wèi)生方法。自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生用品不足或質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理1.洗手設(shè)施內(nèi)窺鏡室應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保流動(dòng)水洗手設(shè)施完好、正常使用。洗手池應(yīng)每日清潔消毒，保持清潔衛(wèi)生，無(wú)污垢、無(wú)積水。配備合格的洗手液或肥皂，放置于清潔、干燥、方便取用的容器內(nèi)。洗手液應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污和消毒效果。2.干手設(shè)施配備干手紙巾或干手器。干手紙巾應(yīng)選用質(zhì)量合格、不易掉屑的產(chǎn)品；干手器應(yīng)定期清潔維護(hù)，確保正常運(yùn)行。3.手消毒劑根據(jù)工作需要，配備合適的速干手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有快速、持久的殺菌效果，對(duì)皮膚刺激性小。手消毒劑應(yīng)放置在便于取用的位置，如治療車、操作臺(tái)上等。定期檢查手消毒劑的有效期，及時(shí)更換過(guò)期產(chǎn)品。4.手衛(wèi)生用品的采購(gòu)與儲(chǔ)存手衛(wèi)生用品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)采購(gòu)，選擇具有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保產(chǎn)品質(zhì)量合格。建立手衛(wèi)生用品采購(gòu)登記制度，記錄采購(gòu)日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、供應(yīng)商等信息。手衛(wèi)生用品應(yīng)儲(chǔ)存在清潔、干燥、通風(fēng)良好的庫(kù)房?jī)?nèi)，避免陽(yáng)光直射和受潮。按照產(chǎn)品類別、有效期等分類存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。四、手衛(wèi)生規(guī)范與流程1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。用流動(dòng)水徹底沖凈雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。打開(kāi)水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流溫度，濕潤(rùn)雙手。取適量肥皂（皂液），按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手，揉搓時(shí)間不少于3分鐘。流動(dòng)水沖洗雙手、前臂至肘上10cm，沖洗時(shí)應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。用無(wú)菌巾擦干雙手、前臂至肘上10cm。取適量手消毒劑，均勻涂抹雙手、前臂至肘上10cm，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。揉搓時(shí)注意避免遺漏手背、手指間、指尖、拇指處等部位。五、手衛(wèi)生監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查科室負(fù)責(zé)人定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備及使用情況等。檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、提問(wèn)、查看記錄等方式進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。2.考核評(píng)價(jià)建立手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)工作人員手衛(wèi)生知識(shí)和技能進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括手衛(wèi)生指征掌握情況、洗手與衛(wèi)生手消毒方法正確性、手衛(wèi)生依從性等。考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核等。對(duì)考核成績(jī)優(yōu)秀的人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和再培訓(xùn)，直至合格。3.結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)督檢查和考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)向工作人員反饋存在的問(wèn)題和改進(jìn)建議。根據(jù)反饋結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生管理水平。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需求和人員變動(dòng)情況適時(shí)調(diào)整。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)與技能、醫(yī)院感染防控知識(shí)等。2.培訓(xùn)方式采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)、案例分析等，提高培訓(xùn)效果。定期組織手衛(wèi)生操作技能培訓(xùn)與考核，讓工作人員熟練掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法。3.培訓(xùn)記錄建立手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄檔案，詳細(xì)記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、培訓(xùn)教師、參加人員、考核成績(jī)等信息。培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。七、職業(yè)防護(hù)1.手套的使用在進(jìn)行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)，應(yīng)戴清潔手套；進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套。戴手套前應(yīng)檢查手套的完整性，戴手套后應(yīng)避免觸摸非無(wú)菌物品。操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)脫去手套，按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒。2.其他防護(hù)用品的使用根據(jù)操作需要，合理使用口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。防護(hù)用品的選擇、佩戴和使用應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。3.職業(yè)暴露后的處理發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水