PAGE衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、總則1.目的為有效識(shí)別、評(píng)估和控制衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、有序開展，提高衛(wèi)生院的管理水平和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，特制定本風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)部各科室、各崗位以及與衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)相關(guān)的各類活動(dòng)和事項(xiàng)。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則全面性原則：涵蓋衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)方面，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)管理、人力資源、后勤保障等，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)遺漏。科學(xué)性原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和工具，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性和定量分析，提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。動(dòng)態(tài)性原則：風(fēng)險(xiǎn)是不斷變化的，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院內(nèi)外部環(huán)境的變化，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容和方法，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)效性。重要性原則：重點(diǎn)關(guān)注對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)有重大影響的風(fēng)險(xiǎn)因素，合理分配評(píng)估資源，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的效率。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織與職責(zé)1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組組成：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程。審批風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃和報(bào)告，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行決策。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的順利開展。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組組成：由各職能科室業(yè)務(wù)骨干組成，設(shè)組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)工作小組的日常工作。職責(zé)：負(fù)責(zé)具體實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，收集、整理和分析風(fēng)險(xiǎn)信息。運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和工具，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。撰寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，提出風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)建議。3.各科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估責(zé)任人職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室風(fēng)險(xiǎn)信息的收集、整理和初步分析。配合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定本科室風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，并組織實(shí)施。三、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別范圍醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)院感染、醫(yī)療糾紛等。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：如預(yù)算執(zhí)行偏差、資金短缺、成本控制不力等。人力資源風(fēng)險(xiǎn)：人員招聘困難、人才流失、員工培訓(xùn)不足等。后勤保障風(fēng)險(xiǎn)：物資供應(yīng)中斷、設(shè)備故障、水電暖供應(yīng)異常等。法律法規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定等。外部環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、社會(huì)輿論壓力等。2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法問(wèn)卷調(diào)查法：設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放給各科室員工，收集風(fēng)險(xiǎn)信息。頭腦風(fēng)暴法：組織相關(guān)人員召開會(huì)議，鼓勵(lì)大家暢所欲言，共同識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。案例分析法：分析以往發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件案例，從中發(fā)現(xiàn)類似的風(fēng)險(xiǎn)因素。流程圖法：繪制衛(wèi)生院各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的流程圖，查找流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)可能性評(píng)估極低：風(fēng)險(xiǎn)幾乎不可能發(fā)生，發(fā)生概率小于1%。低：風(fēng)險(xiǎn)有可能發(fā)生，但發(fā)生概率較小，介于1%5%之間。中等：風(fēng)險(xiǎn)有一定的發(fā)生可能性，發(fā)生概率在5%20%之間。高：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性較大，發(fā)生概率在20%50%之間。極高：風(fēng)險(xiǎn)很可能發(fā)生，發(fā)生概率大于50%。2.風(fēng)險(xiǎn)影響程度評(píng)估極?。簩?duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)影響輕微，幾乎不影響正常工作開展。小：對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)有一定影響，但不影響整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。中等：對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生較大影響，部分業(yè)務(wù)受到干擾。大：對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生重大影響，嚴(yán)重影響整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。極大：對(duì)衛(wèi)生院運(yùn)營(yíng)造成災(zāi)難性影響，可能導(dǎo)致衛(wèi)生院無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。3.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)可能性和影響程度，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為：低風(fēng)險(xiǎn)：可能性低且影響程度小。中等風(fēng)險(xiǎn)：可能性中等且影響程度中等。高風(fēng)險(xiǎn)：可能性高且影響程度大。極高風(fēng)險(xiǎn)：可能性極高且影響程度極大。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：|風(fēng)險(xiǎn)可能性|風(fēng)險(xiǎn)影響程度|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)||||||極低|極小|低風(fēng)險(xiǎn)||極低|小|低風(fēng)險(xiǎn)||極低|中等|低風(fēng)險(xiǎn)||極低|大|低風(fēng)險(xiǎn)||極低|極大|低風(fēng)險(xiǎn)||低|極小|低風(fēng)險(xiǎn)||低|小|低風(fēng)險(xiǎn)||低|中等|中等風(fēng)險(xiǎn)||低|大|中等風(fēng)險(xiǎn)||低|極大|高風(fēng)險(xiǎn)||中等|極小|低風(fēng)險(xiǎn)||中等|小|中等風(fēng)險(xiǎn)||中等|中等|中等風(fēng)險(xiǎn)||中等|大|高風(fēng)險(xiǎn)||中等|極大|極高風(fēng)險(xiǎn)||高|極小|中等風(fēng)險(xiǎn)||高|小|中等風(fēng)險(xiǎn)||高|中等|高風(fēng)險(xiǎn)||高|大|高風(fēng)險(xiǎn)||高|極大|極高風(fēng)險(xiǎn)||極高|極小|高風(fēng)險(xiǎn)||極高|小|高風(fēng)險(xiǎn)||極高|中等|極高風(fēng)險(xiǎn)||極高|大|極高風(fēng)險(xiǎn)||極高|極大|極高風(fēng)險(xiǎn)|4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法定性評(píng)估法：通過(guò)專家判斷、經(jīng)驗(yàn)分析等方式，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響程度進(jìn)行定性描述和評(píng)估。定量評(píng)估法：運(yùn)用數(shù)學(xué)模型和統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化分析，確定風(fēng)險(xiǎn)的概率和損失程度。常用的定量評(píng)估方法有風(fēng)險(xiǎn)矩陣法、層次分析法等。五、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)，采取放棄相關(guān)業(yè)務(wù)或活動(dòng)的方式，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)降低：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)采取控制措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或減輕風(fēng)險(xiǎn)影響程度。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：對(duì)于部分風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)、簽訂合同等方式，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給第三方。風(fēng)險(xiǎn)接受：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡成本效益后，可選擇接受風(fēng)險(xiǎn)，不采取額外的應(yīng)對(duì)措施，但需對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施制定根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，由風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組會(huì)同相關(guān)科室制定具體的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、實(shí)施時(shí)間和預(yù)期效果等。對(duì)于重大風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施，應(yīng)報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組審批后實(shí)施。3.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施實(shí)施與監(jiān)控責(zé)任部門和責(zé)任人按照風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施計(jì)劃組織實(shí)施，并定期向風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組匯報(bào)實(shí)施進(jìn)展情況。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整應(yīng)對(duì)措施。如遇風(fēng)險(xiǎn)情況發(fā)生變化或出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和措施。六、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告1.報(bào)告內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估背景：介紹風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的、范圍和方法。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果：列出識(shí)別出的各類風(fēng)險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程：說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)可能性、影響程度的評(píng)估方法和結(jié)果，以及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分情況。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略與措施：闡述針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取的應(yīng)對(duì)策略和具體措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論：總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的整體情況，提出風(fēng)險(xiǎn)管理的建議和意見。2.報(bào)告編制與審批風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作小組負(fù)責(zé)編制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，報(bào)告應(yīng)內(nèi)容詳實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告編制完成后，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組審批后發(fā)布。3.報(bào)告存檔與查閱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告應(yīng)妥善存檔，保存期限根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院檔案管理規(guī)定執(zhí)行。各部門如需查閱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)。七、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生院內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期或不定期開展專項(xiàng)審計(jì)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的開展情況進(jìn)行監(jiān)督，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作按照制度要求規(guī)范進(jìn)行。2.考核指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別準(zhǔn)確性：考核風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是否全面、準(zhǔn)確，有無(wú)遺漏重要風(fēng)險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估科學(xué)性：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的運(yùn)用是否科學(xué)合理，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分是否準(zhǔn)確。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)有效性：檢查風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施是否得到有效實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)是否得到有效控制。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告質(zhì)量：考核風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告內(nèi)容是否完整、分析是否客觀、建議是否可行。3.考核方式與結(jié)果應(yīng)用考核方式采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。