PAGE醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，制定本監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門及所有與醫(yī)院環(huán)境相關(guān)的區(qū)域。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理、環(huán)境衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保監(jiān)測工作合法合規(guī)。2.科學(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)的監(jiān)測方法和技術(shù)，規(guī)范監(jiān)測流程，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.全面覆蓋原則：對醫(yī)院所有可能影響環(huán)境衛(wèi)生的區(qū)域進(jìn)行全面監(jiān)測，不留死角。4.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時分析問題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。二、監(jiān)測組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度和計劃，審議監(jiān)測結(jié)果和改進(jìn)措施。2.協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保監(jiān)測工作順利開展。3.定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理工作進(jìn)行評估和決策。（二）醫(yī)院感染管理部門1.具體組織實施醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，制定詳細(xì)的監(jiān)測方案和操作規(guī)程。2.負(fù)責(zé)監(jiān)測人員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，確保監(jiān)測人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能。3.收集、整理和分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時向醫(yī)院感染管理委員會報告，并反饋給相關(guān)科室。4.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改建議，跟蹤整改措施的落實情況。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生管理工作，按照醫(yī)院要求做好日常清潔消毒工作。2.配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作，提供必要的協(xié)助和支持。3.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時整改本科室存在的環(huán)境衛(wèi)生問題。（四）醫(yī)技科室1.做好本科室儀器設(shè)備、檢查治療區(qū)域等的環(huán)境衛(wèi)生管理，確保符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的監(jiān)測工作。（五）行政后勤部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生維護(hù)，包括走廊、電梯、衛(wèi)生間等。2.提供監(jiān)測所需的物資和設(shè)備保障，確保監(jiān)測工作正常進(jìn)行。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測范圍：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、產(chǎn)房等重點科室的治療區(qū)域。2.監(jiān)測方法：采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)；空氣采樣器法：按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行采樣，采樣體積根據(jù)不同儀器要求確定，采樣后將采樣管中的樣品接種于營養(yǎng)瓊脂平板上培養(yǎng)。3.監(jiān)測頻率：重點科室每周至少監(jiān)測1次，潔凈手術(shù)室和潔凈輔助用房應(yīng)在潔凈系統(tǒng)自凈后與從事醫(yī)療活動前采樣。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測范圍：病房、治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科等科室的各種物體表面，如病床、床頭柜、治療臺、儀器設(shè)備表面等。2.監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。3.監(jiān)測頻率：每月至少監(jiān)測1次，有醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與物體表面污染有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并增加監(jiān)測頻率。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測范圍：直接接觸患者、從事醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員的手。2.監(jiān)測方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。3.監(jiān)測頻率：每季度至少監(jiān)測1次，在進(jìn)行侵入性操作前、接觸不同患者前后、接觸患者分泌物、排泄物后等應(yīng)及時進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。（四）醫(yī)療器械、器具與物品監(jiān)測1.監(jiān)測范圍：進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品，如手術(shù)器械、穿刺針、注射器、導(dǎo)尿管、口腔器械等。2.監(jiān)測方法：按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第２部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2）的要求進(jìn)行采樣和檢測。采用化學(xué)指示物或生物指示物進(jìn)行監(jiān)測，評估滅菌效果。3.監(jiān)測頻率：每批次進(jìn)行監(jiān)測，新的醫(yī)療器械、器具和物品首次使用前應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。（五）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)1.空氣監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所（如潔凈骨髓移植病房），空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）中表1的要求，即空氣潔凈度級別為Ⅰ級，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/（30min·直徑9cm平皿）；Ⅱ級，細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/（30min·直徑9cm平皿）；Ⅲ級，細(xì)菌菌落總數(shù)≤500CFU/（30min·直徑9cm平皿）。非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等，空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）。兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房，空氣中細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15min·直徑9cm平皿）。2.物體表面監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：普通病房、治療室、換藥室、走廊等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點科室物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、注射室、口腔科等科室物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。4.醫(yī)療器械、器具與物品監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：滅菌后的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)無菌生長。消毒后的醫(yī)療器械、器具和物品細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。四、監(jiān)測流程（一）監(jiān)測計劃制定醫(yī)院感染管理部門每年年初根據(jù)醫(yī)院實際情況和國家相關(guān)要求，制定本年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測內(nèi)容、方法、頻率、責(zé)任人等，并報醫(yī)院感染管理委員會審核批準(zhǔn)。（二）監(jiān)測準(zhǔn)備1.監(jiān)測人員培訓(xùn)：監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉監(jiān)測方法和操作規(guī)程，掌握質(zhì)量控制要求。2.物資準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好監(jiān)測所需的儀器設(shè)備、采樣用品、培養(yǎng)基、試劑等物資，并確保其質(zhì)量合格、數(shù)量充足且在有效期內(nèi)。3.采樣前通知：監(jiān)測人員提前通知被監(jiān)測科室或部門，告知采樣時間、地點、要求等事項，以便其做好準(zhǔn)備工作。（三）現(xiàn)場采樣1.采樣人員按照監(jiān)測方法和操作規(guī)程，在規(guī)定的時間和地點進(jìn)行采樣。采樣過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染。2.采樣時應(yīng)記錄采樣時間、地點、采樣對象、采樣方法等信息，并填寫采樣記錄表格。（四）樣品送檢采樣后，采樣人員應(yīng)及時將樣品送檢。送檢過程中要注意樣品的保存條件，避免樣品變質(zhì)或損壞。對于需要特殊保存條件的樣品，應(yīng)按照要求進(jìn)行保存和運輸。（五）實驗室檢測實驗室檢測人員收到樣品后，按照相應(yīng)的檢測標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行檢測。檢測過程中要做好質(zhì)量控制，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢測完成后，及時出具檢測報告。（六）結(jié)果報告與反饋1.醫(yī)院感染管理部門收到檢測報告后，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)及時通知相關(guān)科室或部門。2.監(jiān)測結(jié)果應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會報告，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報。同時，將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室，以便其采取針對性的整改措施。五、結(jié)果分析與處理（一）結(jié)果分析1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，繪制趨勢圖，觀察各項監(jiān)測指標(biāo)的變化趨勢。2.分析監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)院感染發(fā)生情況之間的關(guān)系，尋找可能存在的危險因素。3.對比不同科室、不同區(qū)域的監(jiān)測結(jié)果，評估環(huán)境衛(wèi)生管理的效果差異。（二）結(jié)果處理措施1.對于監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求科室，應(yīng)給予肯定和鼓勵，繼續(xù)保持良好的環(huán)境衛(wèi)生管理水平。2.對于監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的科室，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求其分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。整改措施應(yīng)包括加強(qiáng)清潔消毒工作、規(guī)范操作流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等方面。3.醫(yī)院感染管理部門對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。如整改后仍不符合要求，應(yīng)進(jìn)一步查找原因，采取更有效的措施進(jìn)行整改，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。4.對于多次監(jiān)測結(jié)果不合格且整改不力的科室，應(yīng)進(jìn)行全院通報批評，并納入醫(yī)院績效考核體系，與科室和個人的績效掛鉤。六、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.從事環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作的人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和技能，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后上崗。2.定期組織監(jiān)測人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）監(jiān)測儀器設(shè)備管理1.定期對監(jiān)測儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保其性能準(zhǔn)確可靠。2.建立儀器設(shè)備使用檔案，記錄儀器設(shè)備的使用、維護(hù)、維修等情況。3.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時維修或更換，確保監(jiān)測工作不受影響。（三）采樣與檢測過程質(zhì)量控制1.采樣過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免樣品污染。2.檢測過程按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，做好質(zhì)量控制，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.定期對檢測結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部審核和質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。（四）監(jiān)測數(shù)據(jù)管理1.建立完善的監(jiān)測數(shù)據(jù)管理制度，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。2.監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)及時錄入計算機(jī)系統(tǒng)，進(jìn)行分類存儲和分析。3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門每年制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位和人員需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、質(zhì)量控制要求等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測知識和技能。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對具體的監(jiān)測操作和實際問題，到現(xiàn)場進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高培訓(xùn)的針對性和實用性。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平