中國水介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎退變性疾病臨床應(yīng)用指南2026一、背景（一）腰椎退變性疾?。╨umbardegenerativedisease,LDD）的手術(shù)治療LDD是以腰椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及韌帶等結(jié)構(gòu)退行性病變?yōu)橹饕卣鞯募膊∪?，涵蓋腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation,LDH）、腰椎管狹窄癥（lumbarspinalstenosis,LSS）及退行性腰椎滑脫癥等多種類型。隨著人口老齡化進(jìn)程加速和生活方式轉(zhuǎn)變，LDD發(fā)病率持續(xù)上升，現(xiàn)已成為全球致殘的重要病因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群影像學(xué)陽性率超過80%，其中10%~25%出現(xiàn)臨床癥狀

[1,2]，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。椎間盤快速退變期的提出和智能篩查技術(shù)大大提升了LDD的早期防治效果

[3]。但對于保守治療無效的患者，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能明顯緩解臨床癥狀，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢及住院周期較長等不足，這些因素均對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成不利影響。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，以脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)治療方式為LDD患者提供了全新的治療選擇

[4,5,6]。（二）水介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（water-basedendoscopicspinesurgery,WESS）的優(yōu)勢與選擇WESS是脊柱微創(chuàng)外科領(lǐng)域的重要?jiǎng)?chuàng)新，與常規(guī)空氣介質(zhì)內(nèi)鏡(如microendoscopicdiscectomy)相比展現(xiàn)出多方面臨床優(yōu)勢

[7,8]。該技術(shù)通過水介質(zhì)環(huán)境可有效控制術(shù)中出血量，顯著提升術(shù)野清晰度和操作精準(zhǔn)度，從而降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。水介質(zhì)能夠減少對神經(jīng)根和硬膜囊的機(jī)械性刺激，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根水腫及硬膜外粘連等并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)中擋水裝置的應(yīng)用有效隔離手術(shù)野水介質(zhì)滲透非無菌區(qū)，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)

[9]。在臨床恢復(fù)方面，WESS可明顯緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，有效縮短住院時(shí)間。此外，WESS臨床應(yīng)用范圍更廣，也可以處理重度LSS和鈣化型LDH等復(fù)雜病例。當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的WESS主要分為兩類：單通道技術(shù)和雙通道技術(shù)。單通道技術(shù)（如經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)和經(jīng)椎間孔入路椎間盤切除術(shù)）采用單一工作通道設(shè)計(jì)，將內(nèi)鏡成像與器械操作融為一體，適用于治療單純性LDH及LSS等常規(guī)病例；雙通道技術(shù)[如單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateralbiportalendoscopic,UBE）]通過設(shè)置2個(gè)獨(dú)立工作通道，分別進(jìn)行內(nèi)鏡成像和器械操作，改良后的單通道分體內(nèi)鏡手術(shù)變雙切口為單切口設(shè)置2個(gè)獨(dú)立工作通道操作，以及通過可擴(kuò)張的工作通道的設(shè)計(jì)和軟管內(nèi)鏡應(yīng)用等應(yīng)用，為實(shí)施減壓與融合手術(shù)創(chuàng)造充分視野和操作空間，特別適用于重度LSS和退行性腰椎滑脫癥等復(fù)雜病例的治療

[10,11]。（三）制定指南的必要性和緊迫性雖然WESS在治療LDD方面顯示出顯著優(yōu)勢，但國內(nèi)外仍缺乏統(tǒng)一的臨床應(yīng)用規(guī)范，導(dǎo)致在手術(shù)指征、操作技術(shù)和并發(fā)癥處理等方面存在明顯差異，制約了該技術(shù)的規(guī)范化推廣和普及應(yīng)用。2022年《水介質(zhì)脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)的臨床應(yīng)用指南》和2023年《脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)應(yīng)用的中國專家共識(shí)》側(cè)重于鏡下融合技術(shù)

[12,13]，2024年《雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》則側(cè)重于雙通道技術(shù)的應(yīng)用

[14]，而本指南涵蓋更廣的LDD（包括LDH、LSS及穩(wěn)定型腰椎滑脫癥）及單通道和雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的治療。為此，編制本指南具有重要實(shí)踐價(jià)值。該指南通過明確手術(shù)操作規(guī)范和并發(fā)癥管理方案，以提升手術(shù)的安全性和療效。同時(shí)，為各級醫(yī)院開展WESS提供標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)指導(dǎo)，加快該技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，使更多患者獲益。二、方法本指南的設(shè)計(jì)與制訂步驟參考2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》

[15]、2023年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊：補(bǔ)充》及2022年《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》

[16,17]，并參考指南研究與評價(jià)工具Ⅱ（appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREEⅡ）

[18]和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT,）

[19]，制訂指南計(jì)劃書和正式指南文件。本指南已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)（GlobalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，）注冊（注冊號:PREPARE-2025CN272）。（一）指南發(fā)起和支持單位由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱微創(chuàng)學(xué)組、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)骨與軟組織修復(fù)分會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，由中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院組織實(shí)施和制定，由證據(jù)評價(jià)與推薦意見分級、制定與評價(jià)(gradeofrecommendationsassessment,devebopmentandevalation,GRADE)中國中心/蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。（二）指南小組課題組擬建立以下4個(gè)小組。1．指導(dǎo)委員會(huì)：指導(dǎo)委員會(huì)成員為5人，入選標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)知名、權(quán)威的脊柱外科、指南方法學(xué)的專家。指導(dǎo)委員會(huì)的主要職責(zé)是：①確定指南主題和范圍；②組建其他指南工作組，并管理其利益聲明；③批準(zhǔn)指南計(jì)劃書；④監(jiān)督指南制訂流程；⑤批準(zhǔn)推薦意見和指南全文；⑥監(jiān)測并評估指南的更新需求。指導(dǎo)委員會(huì)設(shè)立首席專家1名。2．指南專家組和指南制訂組：指南專家組成員為69人，綜合考慮了學(xué)科和地域等代表性因素，對指南的關(guān)鍵問題和推薦意見進(jìn)行投票選擇。指南制訂組包括秘書組和證據(jù)評價(jià)組成員共26人，主要由發(fā)起機(jī)構(gòu)的人員組成，全面負(fù)責(zé)指南的協(xié)調(diào)、管理、制定。主要包括：①完成指南注冊；②在指導(dǎo)委員會(huì)指導(dǎo)下完成指南計(jì)劃書撰寫；③收集和整理指南問題；④完成線上問卷調(diào)查并整理；⑤起草、修改和完善指南（包括文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評價(jià)，并應(yīng)用GRADE分級系統(tǒng)

[20]）；⑥協(xié)調(diào)指南制定流程（包括線下、線上指南專家會(huì)議）；⑦其他工作組未涵蓋的所有事宜。3．外審組：外審組6人，由與該指南相關(guān)，但未參與本指南制訂的專家或人員組成，主要對指南初稿進(jìn)行評審，提出意見與建議，外審組的工作在指南正式發(fā)布之前結(jié)束。（三）指南范圍本指南適用于管理全國各級開展WESS手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指南的使用人群為全國各級醫(yī)院從事與腰椎退變疾病手術(shù)相關(guān)的臨床醫(yī)生。指南的目標(biāo)人群為脊柱外科擬行WESS手術(shù)的LDD患者。（四）臨床問題的收集：2025年1月17日、2月28日和3月7日在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院骨科會(huì)議室進(jìn)行了3輪文獻(xiàn)檢索和討論，初步提出18個(gè)指南問題。隨后采用相應(yīng)的調(diào)查問卷對收集的臨床問題進(jìn)行了投票和補(bǔ)充，調(diào)查對象為110名脊柱外科相關(guān)臨床醫(yī)師，確定指南問題22個(gè)。隨后于2025年3月22日召開指南討論會(huì)議，共68名專家參加，采用改良德爾菲法對遴選出的臨床問題進(jìn)行投票：7~9分表示決策和推薦至關(guān)重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。最終確定了本指南需要回答的13個(gè)問題。（五）證據(jù)的檢索本指南納入來自系統(tǒng)評價(jià)、meta分析的證據(jù)，檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、Epistemonikos、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)和中國知網(wǎng)；常用的國外臨床指南網(wǎng)站：美國國立指南文庫（NationalGuidelineClearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GuidelineInternationalNetwork,GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforClinicalExcellence,NICE）、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站（WorldHealthOrganization,WHO）。同時(shí)補(bǔ)充檢索了Google學(xué)術(shù)等網(wǎng)站，當(dāng)沒有可用的系統(tǒng)評價(jià)或meta分析時(shí)，可檢索UpToDate、DynaMed納入原始研究（包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列、橫斷面研究等）獲取證據(jù)。以"spine""endoscopicspinesurgery""full-endoscopic""percutaneousendoscopiclumbardiscectomy""PELD""unilateralbiportalendoscopy""UBE""uniportal""biportal""watermedium""lumbardischerniation""calcifieddisc""lumbarspinalstenosis""lumbarspondylolisthesis""anesthesia""irrigationpressure""controlledhypotension""nucleuspulposusremoval""postoperativeexercise""opensurgery""lowbackpain""postoperativeinstability""bonerepairmaterials""fusionrate""training""certification"等作為英文關(guān)鍵詞，以"脊柱""內(nèi)鏡""水介質(zhì)""全內(nèi)鏡""經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)""單通道""雙通道""腰椎間盤突出癥""椎間盤鈣化""腰椎管狹窄癥""腰椎滑脫癥""麻醉""灌注壓力""控制性降壓""髓核摘除""術(shù)后鍛煉""開放手術(shù)""腰痛""術(shù)后失穩(wěn)""骨修復(fù)材料""融合率""培訓(xùn)"等作為中文關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間為從建庫時(shí)間到2025年5月，限定語言為英文或中文，此外，對于納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步追溯其參考文獻(xiàn)。詳細(xì)的檢索策略及納入文獻(xiàn)的情況將在本系列文章中刊出。（六）證據(jù)篩選及數(shù)據(jù)提取根據(jù)題目、摘要和全文順序逐級篩選文獻(xiàn)，并根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表，提取納入研究的信息。每篇文獻(xiàn)的篩選和信息提取工作均由2人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第三方。（七）方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)運(yùn)用系統(tǒng)評價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具AMSTAR-2量表

[21]對納入的系統(tǒng)評價(jià)、meta分析和網(wǎng)狀meta分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具（針對隨機(jī)對照試驗(yàn)）

[22]、紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-OttawaScale，NOS，針對觀察性研究）

[23]對相應(yīng)類型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)；評價(jià)過程由2人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第三方。（八）證據(jù)體的形成當(dāng)AMSTAR-2評價(jià)結(jié)果顯示現(xiàn)有系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量高，但發(fā)表年份大于2年，則對該系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行更新。當(dāng)AMSTAR評價(jià)結(jié)果顯示現(xiàn)有系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量低，或者篩選之后發(fā)現(xiàn)某一PICO（population,intervention,comparisonandoutcome）問題沒有系統(tǒng)評價(jià)時(shí)，檢索原始研究證據(jù)進(jìn)行評價(jià)和綜合。更新系統(tǒng)評價(jià)和制訂快速系統(tǒng)評價(jià)可參考Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊。（九）證據(jù)質(zhì)量分級采用GRADE方法對相關(guān)證據(jù)體質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)

[20,24]。根據(jù)GRADE方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級。在證據(jù)分級過程中，考慮5個(gè)降級因素：局限性、不精確性、不一致性、不直接性以及發(fā)表偏倚，以及3個(gè)升級因素：效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系以及可能的混雜因素（負(fù)偏倚）。完成證據(jù)分級后，將通過證據(jù)總結(jié)表呈現(xiàn)證據(jù)。（十）形成推薦意見并達(dá)成共識(shí)指南制訂小組制作GRADE決策表，利用改良德爾菲方法，通過2~3輪調(diào)查就推薦意見達(dá)成共識(shí)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：首先，推薦或反對某一干預(yù)措施至少需要50%的專家認(rèn)可，<20%的則選擇替代措施，未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。其次，一個(gè)推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，則需要得到至少70%的參與者認(rèn)可。（十一）推薦意見的外審?fù)扑]意見完成后，交由外審小組進(jìn)行評審，根據(jù)其反饋進(jìn)行完善，最后由指南制訂小組協(xié)助指南指導(dǎo)委員會(huì)完成指南全文。（十二）指南的撰寫、發(fā)布與更新本指南將參考RIGHT

[19]撰寫全文。本指南計(jì)劃在2030年左右對其推薦意見進(jìn)行更新。（十三）傳播、實(shí)施與評價(jià)指南發(fā)布后，指南制訂小組將主要通過以下方式對指南進(jìn)行傳播和推廣：①在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議及外科學(xué)年會(huì)中介紹；②有計(jì)劃地在國內(nèi)部分省份組織指南推廣專場，確保相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者充分了解并正確應(yīng)用該指南；③在未來2年開展研究，了解指南的傳播情況，評價(jià)指南實(shí)施對臨床決策影響。三、關(guān)鍵問題及推薦意見本指南形成13條推薦意見，涉及WESS手術(shù)在治療LDD的適應(yīng)證、術(shù)中細(xì)節(jié)、術(shù)后康復(fù)、手術(shù)培訓(xùn)等方面，具體如下：問題1：WESS（單通道或雙通道）是否適合LDH的治療？推薦意見：對于不同類型（中央型、旁中央型或極外側(cè)型）LDH患者，推薦采用WESS進(jìn)行微創(chuàng)治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高）共納入文獻(xiàn)證據(jù)9項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[25]，中質(zhì)量證據(jù)8項(xiàng)[26,27,28,29,30,31,32,33]。推薦說明：單通道脊柱內(nèi)鏡（uniportalendoscopy,UE）腰椎間盤切除術(shù)以單一切口和工作通道完成椎間盤切除。手術(shù)入路依突出物類型與位置而定。對于中央型LDH，主要采用經(jīng)椎板間入路，直視下處理突出物，癥狀緩解顯著。對于旁中央型LDH，可選經(jīng)椎板間入路或經(jīng)椎間孔入路。兩者效果相似，滿意度高達(dá)93.8%。對于極外側(cè)型LDH，主要采用經(jīng)椎間孔入路[26]，避免椎板及關(guān)節(jié)突損傷，保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。UBE技術(shù)采用雙獨(dú)立通道提供更廣闊視野和靈活操作空間。對于中央型或旁中央型LDH，采用椎板間入路。對于極外側(cè)型LDH，主要采用經(jīng)椎間孔入路。雙通道設(shè)計(jì)鏡下視野清晰、操作靈活，能有效提高手術(shù)安全性與效率[27]。近期meta分析顯示，WESS治療LDH效果良好且安全。UE與UBE在術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescale,VAS）緩解（MD=0.02,95%CI:-0.30~0.27,P=0.91）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisablilityindex,ODI）改善（MD=-0.25,95%CI:-2.28~1.78,P=0.81）方面效果相當(dāng)。UE在手術(shù)時(shí)間（MD=17.62min,95%CI:12.44~22.80,P<0.001）和術(shù)中出血量（MD=-59.27mL,95%CI:-97.01~-21.53）方面少于UBE。UBE憑借靈活操作空間和雙器械協(xié)同，更適用于復(fù)雜病例（如鈣化、極外側(cè)突出或需硬膜囊擴(kuò)大減壓）[25,28,29,30,31,32,33]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比，meta分析顯示，內(nèi)鏡組術(shù)后1d腿痛VAS評分更低（MD=-0.50，95%CI:-0.76~-0.24，P<0.001）。1年結(jié)果顯示，兩組在腿痛VAS評分（MD=-0.12，95%CI:-0.68~0.44,P=0.675）、腰痛VAS評分（MD=-0.22,95%CI:-0.68~0.25,P=0.357）和ODI（MD=-2.03,95%CI:-7.19~3.13,P=0.441）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（<5%）[29]。UE與UBE作為微創(chuàng)脊柱外科的代表性手術(shù)，在治療不同類型LDH方面均取得顯著療效。綜合最新文獻(xiàn)證據(jù)，專家推薦WESS作為不同類型（中央型、旁中央型或極外側(cè)型）LDH患者的首選操作方式。需要強(qiáng)調(diào)的是，需根據(jù)患者LDH類型、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，選擇最適宜的WESS方案。問題2：WESS是否適合LDH伴椎間盤鈣化（calcifiedlumbardischerniation，CLDH）的治療？推薦意見：WESS適用于CLDH的治療。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：高）共納入文獻(xiàn)證據(jù)1項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[34]。推薦說明：CLDH在手術(shù)中面臨多重挑戰(zhàn)。首先，鈣化組織硬度高，易與硬膜及神經(jīng)根粘連，增加硬膜撕裂和神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。鈣化灶遮擋術(shù)野，周圍血管增生，切除時(shí)易引發(fā)出血，WESS是否適合CLDH的治療存在爭議。Meta分析顯示，在有效性上WESS（單通道技術(shù)）治療CLDH在術(shù)后腰腿疼痛VAS評分（

MD=0.15,95%

CI:-0.07~0.37,

P=0.18）及ODI（

MD=1.70,95%

CI:-0.21~3.62,

P=0.08）改善方面與非CLDH組比較無顯著差異。WESS治療CLDH的有效率為89.5%~93.6%，術(shù)后1年Mac-Nab評分優(yōu)良率超85.7%。在安全性分析上，術(shù)中并發(fā)癥（硬膜撕裂、神經(jīng)損傷）發(fā)生率與非鈣化組無異(風(fēng)險(xiǎn)差

RD=0，95%

CI:-0.04~0.03,

P>0.05)

[34]?，F(xiàn)有證據(jù)一致表明，和傳統(tǒng)開放髓核摘除手術(shù)相比，WESS在術(shù)后癥狀緩解、功能恢復(fù)和住院時(shí)間方面效果相當(dāng)，且在處理CLDH上，不會(huì)額外增加并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合最新文獻(xiàn)證據(jù)，指南專家推薦WESS進(jìn)行CLDH的治療。問題3：WESS是否適合LSS的治療？推薦意見：WESS適用于中央型、側(cè)隱窩型、椎間孔型且無脊柱不穩(wěn)的LSS治療，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥可控的優(yōu)勢。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中）共納入文獻(xiàn)證據(jù)4項(xiàng)，其中中質(zhì)量證據(jù)3項(xiàng)

[28,35,36]，低質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[37]。推薦說明：LSS是老年人常見脊柱退行性疾病，主要表現(xiàn)為椎管狹窄壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的腰背痛、下肢麻木及間歇性跛行等癥狀

[35]。WESS（如椎間孔鏡和UBE）作為新興微創(chuàng)術(shù)式，通過持續(xù)灌流提供清晰術(shù)野，可有效處理中央型、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已成為LSS的重要治療選擇。2022年系統(tǒng)綜述分析41篇文章，發(fā)現(xiàn)WESS適用于中央管、側(cè)隱窩、椎間孔和椎間孔外狹窄，以及Bertolotti綜合征，總體并發(fā)癥低于10%，主要表現(xiàn)為硬膜撕裂、術(shù)后硬膜外血腫

[37]。一項(xiàng)meta分析3673例患者，發(fā)現(xiàn)WESS術(shù)后ODI顯著改善（

MD=-40.62，95%

CI:36.13~45.10），腰背痛VAS評分明顯改善（

MD=-4.06，95%

CI:3.59~4.53），患者滿意度達(dá)80%

[28]。2023年的一項(xiàng)meta分析738例患者，發(fā)現(xiàn)WESS與微創(chuàng)通道相比，術(shù)后最終隨訪腰腿痛VAS評分、融合率和并發(fā)癥無顯著差異，但WESS侵入性更小，術(shù)中出血量（

MD=-82.40mL，

P<0.001）和術(shù)后引流量（

MD=-56.85mL，

P<0.001）更低，術(shù)后早期（1~2周）腰腿疼VAS評分更低（

MD=-1.20，

P<0.001），住院時(shí)間更短

[36]。綜上所述，專家推薦WESS用于治療不伴脊柱不穩(wěn)的LSS，包括中央型、側(cè)隱窩型及椎間孔型狹窄的患者。其優(yōu)勢在于清晰術(shù)野、快速恢復(fù)和低并發(fā)癥率，但需把握禁忌證，并加強(qiáng)術(shù)中精細(xì)操作。未來需更多高質(zhì)量研究驗(yàn)證其長期療效。問題4:WESS是否適合腰椎滑脫癥的治療？推薦意見：WESS下單純減壓適用于MeyerdingⅠ度的穩(wěn)定型腰椎滑脫癥。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：中）共納入文獻(xiàn)證據(jù)7項(xiàng)，其中中質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)

[28,38]，低質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[37]，極低質(zhì)量證據(jù)4項(xiàng)

[39,40,41,42]。推薦說明：傳統(tǒng)觀點(diǎn)傾向于認(rèn)為腰椎滑脫癥患者應(yīng)行融合，以避免進(jìn)一步移位和失穩(wěn)，而隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，部分學(xué)者提出在穩(wěn)定型滑脫中，WESS減壓同樣能夠獲得良好療效。因此，WESS在腰椎滑脫癥患者中的適應(yīng)證范圍是臨床醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)。指南制定小組數(shù)據(jù)匯總表明，在Ⅰ度穩(wěn)定型滑脫患者中，WESS減壓術(shù)后與術(shù)前相比ODI（

MD=-49.5，95%

CI:-55.3~-43.7）與疼痛VAS評分（

MD=-3.7，95%

CI:-4.4~-3.0）均顯著改善，隨訪期間滑移進(jìn)展率0~3%，總體穩(wěn)定性良好

[39,40,41,42]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較MIS-ULBD（Quadrant通道+顯微鏡減壓）顯著降低（

RR=0.18,95%

CI:0.04~0.77）

[38]。系統(tǒng)綜述進(jìn)一步指出，WESS適應(yīng)證包括中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔狹窄，而Ⅱ度及以上滑脫、峽部裂滑脫及動(dòng)態(tài)不穩(wěn)應(yīng)被視為禁忌證

[37]；總體醫(yī)源性失穩(wěn)率不足1%

[28]。專家建議，WESS在Ⅰ度穩(wěn)定型腰椎滑脫患者中能夠顯著改善癥狀，且穩(wěn)定性好。對MeyerdingⅠ度屈伸位動(dòng)態(tài)X線片未提示不穩(wěn)定的患者，建議采用WESS減壓。若合并嚴(yán)重滑脫或術(shù)中需大范圍減壓，應(yīng)綜合評估是否結(jié)合融合術(shù)。此外，對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的腰椎滑脫患者，目前證據(jù)有限。骨質(zhì)疏松可能增加椎板與關(guān)節(jié)突的脆性，在內(nèi)鏡下進(jìn)行較大范圍骨性減壓時(shí)，理論上存在誘發(fā)醫(yī)源性失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；其術(shù)后滑移進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可能高于一般患者。因此，此類復(fù)雜患者在選擇WESS單純減壓時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)評估是否同步融合。未來仍需更高質(zhì)量證據(jù)明確其在重度骨質(zhì)疏松滑脫中的安全性與有效性界限。問題5：不同麻醉類型是否適合WESS手術(shù)？推薦意見：WESS手術(shù)可選擇局部麻醉、硬膜外麻醉（epiduralanesthesia，EA）和全身麻醉，均安全有效，具體需要對不同年齡、基礎(chǔ)病及患者配合情況進(jìn)行個(gè)體化選擇（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高）共納入文獻(xiàn)證據(jù)6項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)6項(xiàng)

[43,44,45,46,47]。推薦說明：WESS手術(shù)依賴可視化操作實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，然而使用哪種麻醉方式具有爭議性?，F(xiàn)有證據(jù)基于3種麻醉方式比較的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，局部麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率最低（OR=0.21,95%CI:0.12~0.37，P<0.001)、手術(shù)時(shí)間最短（MD=-32.10min,95%CI:-40.50~-23.70,P<0.001），適合需降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、基礎(chǔ)疾?。┗蛐栊g(shù)中實(shí)時(shí)神經(jīng)功能反饋的患者。但局部麻醉可能引起術(shù)中疼痛敏感及患者焦慮，需提前評估耐受性[43,44,45,46,47]。EA在麻醉滿意度（RR=1.42,95%CI:1.18~1.71,P<0.001)及術(shù)后早期疼痛控制方面顯著優(yōu)于局部麻醉，疼痛VAS評分顯著降低（MD=-2.10,95%CI:-3.00~-1.20，P<0.001），尤其適合對術(shù)中舒適度要求高或合并中重度疼痛患者。EA在中轉(zhuǎn)手術(shù)率、術(shù)后恢復(fù)速度方面與局部麻煩無明顯差異，但需注意的是凝血功能障礙、脊柱畸形或穿刺部位感染者禁用[48]。全身麻醉術(shù)后ODI（MD=-4.50,95%CI:-6.20~-2.80,P<0.001）改善優(yōu)于其他方式，適合無法配合清醒手術(shù)者或復(fù)雜手術(shù)者（如極外側(cè)突出、鈣化組織完全包裹神經(jīng)根等）。但全身麻醉可能增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲），對體重指數(shù)>30kg/m2或慢性阻塞性肺疾病患者慎用。此外全身麻醉缺乏術(shù)中患者反饋，建議配合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可有效降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。指南制定小組基于多項(xiàng)meta分析顯示，認(rèn)為3種麻醉方式的術(shù)后疼痛VAS評分、ODI無顯著差異，均安全有效。然而需要對不同年齡、基礎(chǔ)病及患者配合情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。問題6:WESS手術(shù)中是否需要控制水壓？推薦意見：WESS手術(shù)中需要嚴(yán)格控制水壓。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低）共納入文獻(xiàn)證據(jù)2項(xiàng)，其中極低質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)

[49,50]。推薦說明：WESS手術(shù)依賴水的持續(xù)灌流，水壓過低會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清晰，術(shù)中出血，增加脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而水壓過高可能增加硬膜外壓力，導(dǎo)致發(fā)生硬膜損傷、術(shù)后頭痛、視網(wǎng)膜出血甚至癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。因此，保持水壓在一個(gè)合理范圍內(nèi)能夠最大程度地保證手術(shù)的安全性。2023年綜述研究顯示，術(shù)中水壓過高可增加硬膜外壓力，引發(fā)術(shù)后頭痛、硬膜撕裂及神經(jīng)刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血或癲癇

[49]。Hong等

[50]前瞻性多元回歸研究發(fā)現(xiàn)，在WESS手術(shù)中，水動(dòng)力學(xué)對于保持術(shù)野清晰和預(yù)防術(shù)中出血等并發(fā)癥至關(guān)重要。研究建議將輸液壓力設(shè)定為手術(shù)水平上方100cmH

2O（73.55mmHg），通過水柱壓力計(jì)，使用視覺方法測量手術(shù)腔內(nèi)流體灌注水壓；結(jié)合患者體重指數(shù)，并通過調(diào)整插入導(dǎo)管長度，將壓力保持在4.41~31.00cmH

2O，理想的水壓為（16.66±9.12）cmH

2O以獲得最佳效果。如術(shù)中水壓超過54.38cmH

2O，顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整灌流系統(tǒng)

[49,50]。綜上，專家推薦在WESS手術(shù)中需嚴(yán)格控制水壓，術(shù)中通過視野清晰度、硬膜的搏動(dòng)狀態(tài)間接評估，水柱壓力計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測，應(yīng)急調(diào)整水流高度和速度，加用水封帽等方式保證術(shù)野清晰度與安全性。問題7:WESS手術(shù)術(shù)中是否需要控制性降壓？推薦意見:WESS手術(shù)術(shù)中可選擇性應(yīng)用控制性降壓，但必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證并實(shí)施嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低）共納入文獻(xiàn)證據(jù)2項(xiàng)，其中低質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[51]，極低質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[52]。推薦說明：進(jìn)行WESS時(shí)，術(shù)中的出血量控制是一個(gè)關(guān)鍵因素，尤其是對于存在較大血管和軟組織的脊柱區(qū)域。為了減少術(shù)中出血量、保證手術(shù)視野的清晰，控制性降壓逐漸成為脊柱手術(shù)中常見的輔助技術(shù)。2025年meta分析513例患者，發(fā)現(xiàn)WESS手術(shù)安全有效，治療結(jié)果良好，無需控制性降壓

[51]。2022年綜述研究發(fā)現(xiàn)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、需清晰手術(shù)視野的WESS下手術(shù)，建議在嚴(yán)格監(jiān)測重要器官灌注（平均動(dòng)脈壓MAP>65mmHg）的前提下實(shí)施控制性降壓，以降低術(shù)中出血量并改善術(shù)后恢復(fù)，優(yōu)先用于無嚴(yán)重心血管疾病、術(shù)前血壓<160/100mmHg且血容量充足的患者

[52]。綜上，專家推薦選擇性應(yīng)用控制性降壓可優(yōu)化WESS手術(shù)療效，但需充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)與視野需求的必要性，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測器官功能，避免因過度降壓引發(fā)的低灌注問題，確保個(gè)體化的降壓在安全范圍內(nèi)。問題8：WESS治療LDH術(shù)中是否需要徹底摘除椎間盤髓核？推薦意見：初次LDH患者，WESS治療時(shí)術(shù)中不需要徹底摘除不構(gòu)成神經(jīng)壓迫的椎間隙內(nèi)的髓核。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高）共納入文獻(xiàn)證據(jù)3項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)

[53,54]，中質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)[55]。推薦說明：LDH術(shù)中髓核切除范圍是影響手術(shù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。臨床主要存在兩種策略：①單純髓核摘除術(shù)（sequestrectomy）：僅移除壓迫神經(jīng)的游離髓核組織；②標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)（standarddiscectomy/microdiscectomy）：移除突出物同時(shí)清除椎間盤間隙內(nèi)部分退變髓核組織。世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）脊柱委員會(huì)指南推薦及多篇meta分析顯示，在臨床療效與功能恢復(fù)上，單純髓核摘除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)在術(shù)后短期及中期疼痛緩解（如腿痛VAS評分改善：MD=-0.19,95%CI:-0.31~-0.07,P=0.002；腰痛VAS評分改善：MD=-0.25,95%CI:-0.65~0.15,P=0.22）和ODI改善（MD=-0.50,95%CI:-1.20~0.20,P=0.14）方面效果相似[53,54,55]。在手術(shù)相關(guān)因素與并發(fā)癥方面上，兩種手術(shù)方式在術(shù)中及術(shù)后早期主要并發(fā)癥（如硬膜撕裂：RR=0.92,95%CI:0.68~1.24,P=0.58；感染風(fēng)險(xiǎn)：RR=0.85,95%CI:0.45~1.61,P=0.62；神經(jīng)損傷：RR=0.88,95%CI:0.52~1.49,P=0.64）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在LDH復(fù)發(fā)率（RR=0.87,95%CI:0.38~1.97,P=0.60）上，兩種術(shù)式復(fù)發(fā)率相似。綜上所述，對于初次LDH，單純髓核摘除術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)在疼痛控制、功能結(jié)局、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥方面的短期和中期臨床結(jié)果相似。因此，專家建議，對于初次LDH患者，WESS手術(shù)中以神經(jīng)減壓為核心，根據(jù)髓核突出類型和位置個(gè)體化調(diào)整切除范圍。除非存在明確椎間盤內(nèi)不穩(wěn)定因素（如髓核明顯退變、游離髓核殘留），否則無需常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)。問題9：WESS髓核摘除術(shù)后是否需要腰背肌功能鍛煉？推薦意見：推薦WESS髓核摘除術(shù)后1周開始進(jìn)行規(guī)范化的腰背肌功能鍛煉，以改善術(shù)后腰椎穩(wěn)定性及功能恢復(fù)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中）共納入文獻(xiàn)證據(jù)3項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[56]，中質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)

[57,58]。推薦說明：腰背肌功能鍛煉對脊柱外科術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要?，F(xiàn)有研究表明，WESS髓核摘除術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉（含腰背肌訓(xùn)練）可有效增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并改善患者生活質(zhì)量。短期效果上，術(shù)后早期行腰背肌功能鍛煉患者，術(shù)后1個(gè)月腰背痛VAS評分（

MD=-0.50,95%

CI:-0.82~-0.18,

P=0.02）、ODI（

MD=-0.80,95%

CI:-1.12~-0.48,

P<0.001）顯著低于未系統(tǒng)鍛煉組。長期效果上，術(shù)后持續(xù)鍛煉2個(gè)月患者，6個(gè)月隨訪時(shí)ODI（MD=-4.10,95%

CI:-6.82~-1.38,

P=0.003）和健康調(diào)查簡表（

MD=53.40,95%

CI:38.70~68.10，

P<0.001）均顯著優(yōu)于對照組，且再突出發(fā)生率降低。規(guī)范化的漸進(jìn)性鍛煉未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬

[56,57,58]。基于當(dāng)前證據(jù)，專家推薦腰背肌功能鍛煉作為WESS術(shù)后的核心康復(fù)措施，具體方案包括術(shù)后早期（24~48h）：醫(yī)師指導(dǎo)下開始低強(qiáng)度被動(dòng)活動(dòng)（如直腿抬高、踝泵訓(xùn)練）。術(shù)后1周內(nèi)：逐步增加主動(dòng)腰背肌訓(xùn)練（如五點(diǎn)支撐、小燕飛），3組/d，10次/組。長期維持（術(shù)后2個(gè)月）：結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)方法（如八段錦）進(jìn)行綜合訓(xùn)練，以鞏固療效。需要注意的是，鍛煉強(qiáng)度需個(gè)體化調(diào)整，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致疲勞或損傷。合并腰椎不穩(wěn)或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)在多學(xué)科評估后制定個(gè)性化方案。問題10：與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，WESS手術(shù)是否降低腰痛？推薦意見：相較于傳統(tǒng)開放開窗減壓椎間盤摘除術(shù)，WESS手術(shù)可減輕術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腰痛。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：中）共納入文獻(xiàn)證據(jù)4項(xiàng)，其中中質(zhì)量證據(jù)4項(xiàng)

[28,59,60,61]。推薦說明：腰椎疾病患者常伴有明顯腰痛。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖能有效減壓，但因切除范圍大、對后方結(jié)構(gòu)干擾多，常導(dǎo)致術(shù)后腰痛恢復(fù)較慢。WESS因損傷小、視野清晰，被認(rèn)為可能在腰痛緩解方面更具優(yōu)勢。但也有研究顯示，長期隨訪中兩種手術(shù)方式差異不明顯，因此其在腰痛改善上的優(yōu)勢是否具有持續(xù)性，仍存在不同觀點(diǎn)。指南制定小組回顧性數(shù)據(jù)指出，在腰椎退行性疾病患者中，WESS在術(shù)后早期腰痛與功能改善方面具有優(yōu)勢。對照研究顯示，術(shù)后1個(gè)月ODI的改善幅度優(yōu)于開放手術(shù)（平均差異

MD=-6.70,95%

CI:-9.10~4.20）

[60]。meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評分較開放手術(shù)下降更多（平均差異

MD=-0.70，95%

CI:-1.04~-0.36）

[28,59]。而12個(gè)月以上隨訪，腰痛與功能改善幅度趨于與開放手術(shù)相當(dāng)

[28,60,61]。專家推薦，WESS在腰椎退行性疾病患者的術(shù)后早期能顯著降低腰痛并改善功能，而長期疼痛療效與開放手術(shù)相當(dāng)。對于期望術(shù)后快速恢復(fù)或?qū)μ弁疵舾械幕颊?，WESS具有明顯短期優(yōu)勢。問題11:與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，WESS手術(shù)是否降低術(shù)后失穩(wěn)？推薦意見：與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，WESS下單純減壓手術(shù)可減少術(shù)后節(jié)段失穩(wěn)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中）共納入文獻(xiàn)證據(jù)3項(xiàng)，其中中質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)

[28,62]，極低質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[42]。推薦說明：腰椎減壓手術(shù)后的醫(yī)源性失穩(wěn)是外科醫(yī)生長期關(guān)注的問題。術(shù)后節(jié)段失穩(wěn)主要與關(guān)節(jié)突、椎板及黃韌帶的廣泛切除相關(guān)。傳統(tǒng)開放減壓術(shù)由于對關(guān)節(jié)突、棘突等結(jié)構(gòu)破壞較多，術(shù)后不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)較高。WESS具備視野放大優(yōu)勢，在保留關(guān)節(jié)突和棘突間結(jié)構(gòu)的同時(shí)，可完成有效減壓，但對于其在減少失穩(wěn)方面的作用，目前尚未形成一致意見。指南制定小組數(shù)據(jù)匯總表明，WESS較開放手術(shù)具有更低的失穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)。meta分析表明，WESS的醫(yī)源性失穩(wěn)率為0.6%（95%

CI:0.3~1.2）

[28]。與開放手術(shù)相比，UBE的術(shù)后失穩(wěn)率顯著低于開放小關(guān)節(jié)切除減壓（

RR=0.24,95%

CI:0.03~2.16），再手術(shù)率同樣更低（

RR=0.16，95%

CI:0.04~0.65）

[62]。合并Ⅰ度穩(wěn)定型滑脫的患者中，僅個(gè)別患者出現(xiàn)輕度滑移加重，大多數(shù)患者節(jié)段穩(wěn)定性維持良好

[42]。專家建議，在解剖結(jié)構(gòu)保存良好、影像未見不穩(wěn)的患者中，WESS可有效降低術(shù)后不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中若需切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)或廣泛椎板，應(yīng)根據(jù)情況判斷是否加用融合固定。問題12:WESS下使用骨修復(fù)材料是否有助于提高融合率？推薦意見：WESS下使用骨修復(fù)材料與自體骨相比可提高腰椎融合率，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高）共納入文獻(xiàn)證據(jù)3項(xiàng)，其中高質(zhì)量證據(jù)1項(xiàng)

[63]，中質(zhì)量證據(jù)2項(xiàng)[64,65]。推薦說明：在WESS椎間融合術(shù)中，獲得可靠的骨性融合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。自體骨移植雖然常用，但受限于骨量不足及供骨區(qū)并發(fā)癥。骨修復(fù)材料，特別是重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白（recombinanthumanbonemorphogeneticprotein，rhBMP）在開放手術(shù)中已經(jīng)證實(shí)能提高骨性融合率。然而，在WESS椎間融合術(shù)中，由于灌注環(huán)境沖洗，終板骨床準(zhǔn)備受限等因素存在，骨修復(fù)材料能否在帶來更高融合率的同時(shí)保證安全性，尚缺乏一致結(jié)論。指南制定小組匯總分析顯示，WESS中應(yīng)用rhBMP-2能顯著提高影像學(xué)融合率，12個(gè)月時(shí)總體融合率RR=1.57（95%CI:1.18~2.09），X線評估融合率RR=1.12（95%CI:1.03~1.22），CT融合率RR=1.06（95%CI:0.98~1.15）；同時(shí)椎間融合器（Cage）移位率顯著下降(RR=0.27,95%CI:0.08~0.89）[63,65]。涵蓋開放及微創(chuàng)手術(shù)的meta分析證實(shí)，與自體骨組相比，rhBMP在融合率上的優(yōu)勢明顯（OR=3.79,95%CI:1.88~7.63），并能降低再手術(shù)率(OR=0.59,95%CI:0.42~0.84），而總體并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組差異不顯著(RR=1.01,95%CI:0.84~1.22）[64]。專家建議，目前WESS下rhBMP相關(guān)融合率的研究多為單中心、小樣本量，且長期隨訪資料不足，難以完全