耳鼻喉科內(nèi)鏡微創(chuàng)診療合同甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：XX醫(yī)院統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：XXXXXXX地址：XXXXXX乙方（患者）：XXX性別：XX年齡：XX聯(lián)系地址：XXXXXX（若乙方為未成年人或無(wú)/限制民事行為能力人，補(bǔ)充：）乙方監(jiān)護(hù)人/代理人：XXX與乙方關(guān)系：XX聯(lián)系地址：XXXXXX一、診療目的及方式1.診療目的：明確乙方耳鼻喉部初步診斷（如：鼻腔息肉、聲帶小結(jié)、分泌性中耳炎等），并行內(nèi)鏡下微創(chuàng)干預(yù)（診斷+治療）。2.診療方式：擬采用「電子鼻內(nèi)鏡/纖維喉鏡/耳內(nèi)鏡」下「息肉切除術(shù)/鼓膜置管術(shù)/腺樣體切除術(shù)/異物取出術(shù)」，必要時(shí)聯(lián)合局部麻醉/全身麻醉（需另行簽署《麻醉知情同意書(shū)》）。3.實(shí)施時(shí)間：暫定XXXX年XX月XX日，具體以術(shù)前準(zhǔn)備（如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查完成）為準(zhǔn)。4.實(shí)施醫(yī)師：XX醫(yī)師（具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)：XXXXXXX）及團(tuán)隊(duì)。二、風(fēng)險(xiǎn)告知及確認(rèn)乙方確認(rèn)，簽署本合同前已充分理解下列風(fēng)險(xiǎn)（因甲方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的損害除外），同意承擔(dān)相應(yīng)后果：1.麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（若使用麻醉）：-局部麻醉：藥物過(guò)敏（皮疹、喉頭水腫）、注射部位疼痛/血腫、麻醉效果不佳需調(diào)整；-全身麻醉：呼吸抑制、血壓波動(dòng)、誤吸、蘇醒延遲，罕見(jiàn)情況下可能導(dǎo)致腦損傷、心臟驟停。2.操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：-出血：術(shù)中/術(shù)后少量滲血（可自行停止），或需電凝止血、鼻腔填塞，罕見(jiàn)需輸血/二次手術(shù)；-感染：局部紅腫化膿（如耳道感染），或全身感染（發(fā)熱、敗血癥），需抗感染治療；-組織損傷：黏膜損傷（可修復(fù)）、神經(jīng)損傷（喉返神經(jīng)致聲音嘶啞、面神經(jīng)致面癱）、軟骨損傷（鼻中隔軟骨）；-穿孔：鼻腔/咽喉/耳道穿孔（如鼓膜穿孔），需后續(xù)修補(bǔ)；-病變殘留/復(fù)發(fā)：因病變位置特殊（如深部息肉）可能無(wú)法完全切除，術(shù)后需復(fù)查。3.術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：-疼痛、腫脹、異物感（多可通過(guò)藥物緩解）；-粘連：鼻腔粘連致通氣不暢、咽喉粘連影響吞咽，需再次處理；-基礎(chǔ)病加重：高血壓、糖尿病等因手術(shù)應(yīng)激出現(xiàn)波動(dòng)；-其他：藥物/敷料過(guò)敏、活檢病理與術(shù)前判斷不符。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.義務(wù)：-確保醫(yī)師具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)、設(shè)備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；-如實(shí)告知病情、方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及預(yù)后，解答疑問(wèn)；-規(guī)范操作，避免不必要損害；-保護(hù)乙方隱私（法律規(guī)定或乙方書(shū)面同意除外）；-按規(guī)定記錄病歷，配合乙方復(fù)??；-并發(fā)癥發(fā)生時(shí)及時(shí)采取處理措施。2.權(quán)利：-病情變化時(shí)調(diào)整方案（緊急情況除外，需事后告知）；-要求乙方配合術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁水、檢查）及術(shù)后護(hù)理；-收取合理診療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.義務(wù)：-如實(shí)告知病史（過(guò)敏史、基礎(chǔ)病、手術(shù)史等），不得隱瞞；-配合術(shù)前檢查、禁食禁水等要求；-術(shù)后遵醫(yī)囑用藥、復(fù)查、飲食（忌辛辣）、休息，不得擅自停藥；-按時(shí)支付費(fèi)用（含自費(fèi)部分）；-提供真實(shí)身份信息。2.權(quán)利：-知情權(quán)：了解病情、方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用；-選擇權(quán)：在建議范圍內(nèi)選方案，拒絕需書(shū)面確認(rèn)；-隱私保護(hù)權(quán)：要求甲方不泄露診療信息；-疑問(wèn)權(quán)：對(duì)診療過(guò)程提問(wèn)。四、費(fèi)用及支付1.費(fèi)用構(gòu)成：檢查費(fèi)（內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室）、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)（內(nèi)鏡配件、植入物）、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、復(fù)查費(fèi)，按醫(yī)院公示標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.支付方式：現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保結(jié)算（按當(dāng)?shù)卣?，甲方協(xié)助提供報(bào)銷材料），自費(fèi)部分由乙方承擔(dān)。3.結(jié)算規(guī)則：診療結(jié)束后出具清單，乙方核對(duì)后支付；中途終止需支付已發(fā)生全部費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.糾紛優(yōu)先協(xié)商；2.協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，或向衛(wèi)生健康主管部門申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，或直接向人民法院起訴。六、其他條款1.知情同意：乙方確認(rèn)已理解本合同全部?jī)?nèi)容，自愿接受診療；2.不可抗力：因自然災(zāi)害、疫情等導(dǎo)致診療中斷，雙方互不擔(dān)責(zé)（需及時(shí)通知）；3.生效終止：自甲方蓋章、乙方（及監(jiān)護(hù)人）簽字之日生效，診療結(jié)束后終止；4.合同份數(shù)：一式兩份，甲乙各執(zhí)一份，同等效力。甲方（蓋章）：XX醫(yī)院法定代表人/授權(quán)代表人（簽字）：X