一、總體要求（一）指導(dǎo)思想以保障患者醫(yī)療安全為核心，貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“預(yù)防為主、科學(xué)管理、精準(zhǔn)防控”原則，構(gòu)建全流程、多維度的醫(yī)院感染管理體系，持續(xù)提升感染防控質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供安全可靠的診療環(huán)境。（二）工作目標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)生率控制在國(guó)家規(guī)定的合理區(qū)間內(nèi)，重點(diǎn)科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、新生兒病房）感染發(fā)生率逐年穩(wěn)步下降。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%，手衛(wèi)生正確率≥90%。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率達(dá)100%，醫(yī)療廢物規(guī)范處置率達(dá)100%。4.抗菌藥物臨床合理使用指標(biāo)（如使用率、使用強(qiáng)度）符合國(guó)家及行業(yè)要求，多重耐藥菌醫(yī)院感染傳播得到有效遏制。（三）適用范圍本方案適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門(mén)及所有工作人員，涵蓋診療活動(dòng)全流程的感染防控管理，包括患者診療、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療環(huán)境管理、醫(yī)療器械使用與處置等環(huán)節(jié)。二、重點(diǎn)任務(wù)（一）組織體系建設(shè)1.管理組織架構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，分管副院長(zhǎng)任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤、臨床科室主任等。委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感染管理工作規(guī)劃、制度制定、資源調(diào)配及重大問(wèn)題決策。下設(shè)醫(yī)院感染管理科（感控科），配備專(zhuān)職感控人員（按床位數(shù)或診療量合理配置），具體負(fù)責(zé)感染防控的日常管理、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)。2.部門(mén)與人員職責(zé)感控科：制定感染防控工作計(jì)劃，開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警，組織落實(shí)防控措施，指導(dǎo)臨床科室感控工作，參與醫(yī)院感染事件調(diào)查與處置。臨床科室：科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室感控第一責(zé)任人，設(shè)立感控小組（含醫(yī)生、護(hù)士、感控專(zhuān)員），落實(shí)本科室感染防控措施，執(zhí)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告及培訓(xùn)要求。醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、影像科、內(nèi)鏡中心等）：規(guī)范開(kāi)展檢查、檢驗(yàn)操作，做好器械消毒滅菌、環(huán)境清潔及生物安全管理，配合感控科開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作。后勤部門(mén)：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)、污水處理、環(huán)境清潔消毒、設(shè)施設(shè)備維護(hù)（如空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)），保障感控物資（消毒劑、防護(hù)用品等）供應(yīng)。（二）制度與流程建設(shè)1.核心制度制定完善《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》《醫(yī)院感染病例報(bào)告制度》《消毒滅菌與隔離制度》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》《醫(yī)療廢物管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》等，確保感染防控有章可循。2.防控流程優(yōu)化制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），包括但不限于：手衛(wèi)生流程（七步洗手法、快速手消毒劑使用時(shí)機(jī)）；醫(yī)療器械消毒滅菌流程（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡、呼吸機(jī)管路）；醫(yī)院感染病例上報(bào)流程（發(fā)現(xiàn)感染后24小時(shí)內(nèi)填報(bào)，特殊病原體2小時(shí)內(nèi)上報(bào)）；職業(yè)暴露處置流程（針刺傷、呼吸道暴露等的應(yīng)急處理與隨訪）；醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。（三）監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理1.日常監(jiān)測(cè)感染病例監(jiān)測(cè)：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血培養(yǎng)、病原學(xué)檢測(cè)）、臨床癥狀體征等，主動(dòng)篩查醫(yī)院感染病例，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染（血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）等。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)診療環(huán)境（空氣、物表、手衛(wèi)生）、消毒滅菌器械（如滅菌器效果）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，每月至少1次，重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU）增加監(jiān)測(cè)頻次?？咕幬锱c耐藥菌監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，開(kāi)展多重耐藥菌（如MRSA、CRE）的主動(dòng)篩查與目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，追蹤感染源與傳播鏈。2.預(yù)警機(jī)制建立感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，對(duì)感染發(fā)生率、耐藥菌檢出率、消毒滅菌不合格項(xiàng)等指標(biāo)設(shè)置預(yù)警閾值。當(dāng)某科室或某類(lèi)感染指標(biāo)異常升高（如手術(shù)部位感染率超基線值2倍）時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警，感控科聯(lián)合臨床科室開(kāi)展原因分析與干預(yù)。（四）防控措施落實(shí)1.手衛(wèi)生與無(wú)菌操作各診療區(qū)域配備速干手消毒劑，張貼手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，開(kāi)展“手衛(wèi)生明星科室”“手衛(wèi)生達(dá)人”評(píng)選，提高依從性。手術(shù)、穿刺、插管等侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，術(shù)前備皮（如需）采用“剃毛+清潔”方式，避免損傷皮膚。2.消毒滅菌管理醫(yī)療器械分類(lèi)處理：高度危險(xiǎn)性物品（如手術(shù)器械、注射針具）采用壓力蒸汽滅菌；中度危險(xiǎn)性物品（如胃鏡、呼吸機(jī)管路）采用高水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品（如病床欄桿、聽(tīng)診器）采用中/低水平消毒。環(huán)境清潔與消毒：診療區(qū)域每日至少2次清潔，污染后及時(shí)消毒；特殊感染患者（如結(jié)核、新冠）病房采用終末消毒（如紫外線照射、含氯消毒劑噴霧）。3.醫(yī)療廢物管理分類(lèi)收集：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物嚴(yán)格分類(lèi)，使用專(zhuān)用包裝物/容器，標(biāo)識(shí)清晰。轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：專(zhuān)人定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處置，做好交接登記。4.重點(diǎn)部門(mén)與人群管理重點(diǎn)部門(mén)：手術(shù)室實(shí)行“限制區(qū)-半限制區(qū)-非限制區(qū)”分區(qū)管理，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)；ICU落實(shí)“一人一診一消”，呼吸機(jī)管路每周更換（或按污染情況），床單元每日清潔消毒。重點(diǎn)人群：新生兒病房實(shí)施“母嬰同室”感染防控，早產(chǎn)兒采用“袋鼠式護(hù)理”時(shí)做好皮膚清潔；腫瘤、移植等免疫低下患者采取保護(hù)性隔離，減少探視。5.抗菌藥物合理使用落實(shí)“抗菌藥物分級(jí)管理”，嚴(yán)格掌握用藥指征，開(kāi)展病原學(xué)檢測(cè)（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）后針對(duì)性選藥，縮短預(yù)防用抗菌藥物療程（如手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)）。對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離（單間或同類(lèi)患者同室），醫(yī)務(wù)人員操作前后手衛(wèi)生，使用專(zhuān)用診療物品，做好環(huán)境消毒。（五）人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃每年制定感控培訓(xùn)計(jì)劃，覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員（含新入職、進(jìn)修、規(guī)培人員），培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)≥6學(xué)時(shí)/年，重點(diǎn)科室（如感染科、ICU）增加培訓(xùn)頻次。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)：《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等；感控知識(shí)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌原理、耐藥菌防控策略；技能操作：手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、職業(yè)暴露處置、器械清洗消毒等；案例分析：結(jié)合本院或國(guó)內(nèi)典型感染暴發(fā)事件，分析原因與防控要點(diǎn)。3.考核與反饋培訓(xùn)后通過(guò)理論考試、操作考核（如手衛(wèi)生、穿脫隔離衣）評(píng)估效果，考核不合格者補(bǔ)考，直至達(dá)標(biāo)。定期發(fā)布培訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)建議，持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容。（六）應(yīng)急處置管理1.應(yīng)急預(yù)案制定針對(duì)呼吸道傳染?。ㄈ缌鞲小⑿鹿冢?、血液體液暴露、感染暴發(fā)等事件，制定專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程、隔離措施、消毒方案、人員分工等。2.應(yīng)急演練與處置每半年開(kāi)展1次感染應(yīng)急演練（如新冠疫情處置演練），檢驗(yàn)預(yù)案可行性與人員協(xié)作能力。發(fā)生感染暴發(fā)或職業(yè)暴露事件時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)案，感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、疾控等部門(mén)開(kāi)展調(diào)查（如病例溯源、環(huán)境采樣）、控制（如隔離患者、終末消毒）及上報(bào)（按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告）。三、組織保障（一）組織領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議，審議感控工作進(jìn)展、解決難點(diǎn)問(wèn)題（如人員配置、經(jīng)費(fèi)投入）。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為本科室感控第一責(zé)任人，將感控工作納入科室績(jī)效考核。（二）資源保障1.人力保障：按標(biāo)準(zhǔn)配備感控專(zhuān)職人員（如每200張床位至少1名），臨床科室設(shè)感控專(zhuān)員（由高年資護(hù)士或醫(yī)生兼任），定期參加感控培訓(xùn)與會(huì)議。2.物力保障：配備必要的感控設(shè)備（如滅菌器、生物安全柜、空氣消毒機(jī)）、防護(hù)用品（口罩、手套、防護(hù)服）、消毒物資（含氯消毒劑、速干手消劑），確保供應(yīng)充足。3.財(cái)力保障：將感控工作經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院年度預(yù)算，用于設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)檢測(cè)、應(yīng)急處置等。（三）信息化支撐建設(shè)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)感染病例自動(dòng)抓?。ㄍㄟ^(guò)電子病歷、檢驗(yàn)系統(tǒng)）、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、預(yù)警信息自動(dòng)推送、職業(yè)暴露線上上報(bào)與隨訪。利用大數(shù)據(jù)分析感染趨勢(shì)，為防控決策提供依據(jù)。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)控體系建設(shè)成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組，由感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等人員組成，每月開(kāi)展感控質(zhì)量檢查（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理），檢查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核。（二）PDCA循環(huán)管理采用“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)，針對(duì)感控薄弱環(huán)節(jié)（如某科室手衛(wèi)生依從性低），制定改進(jìn)計(jì)劃（如增加督導(dǎo)頻次、開(kāi)展科室競(jìng)賽），執(zhí)行后檢查效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并推廣，形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（三）多部門(mén)協(xié)作建立感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、后勤等部門(mén)的協(xié)作機(jī)制，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，解決跨部門(mén)問(wèn)題（如抗菌藥物合理使用、污水處理改造）。例如，感控科與檢驗(yàn)科聯(lián)合開(kāi)展耐藥菌監(jiān)測(cè)，與藥學(xué)部聯(lián)合開(kāi)展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)。附件：相關(guān)制度與流程目錄1.《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》2.《手衛(wèi)生管理制度及操作流程》3.《消毒滅菌與隔離制度》4.《醫(yī)療廢物分類(lèi)