抗菌藥物管理規(guī)章制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用，提高抗菌藥物治療效果，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。第二條定義本制度所稱抗菌藥物，是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條適用范圍本制度適用于本院所有涉及抗菌藥物采購(gòu)、貯存、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、監(jiān)督管理等活動(dòng)的科室和人員。第四條管理原則抗菌藥物管理遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜”的原則，實(shí)行分級(jí)管理、全程監(jiān)控、合理使用、持續(xù)改進(jìn)的工作機(jī)制。第二章組織管理第五條管理機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組（以下簡(jiǎn)稱“工作組”），由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染管理、臨床微生物、護(hù)理、檢驗(yàn)以及重點(diǎn)臨床科室負(fù)責(zé)人等。工作組下設(shè)辦公室，掛靠藥學(xué)部門，負(fù)責(zé)日常工作的組織與協(xié)調(diào)。第六條工作組職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)抗菌藥物管理的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范。2.制定并組織實(shí)施本院抗菌藥物管理規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。3.組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋，定期發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告。4.負(fù)責(zé)抗菌藥物遴選、引進(jìn)、清退的技術(shù)評(píng)審和管理工作。5.組織開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、教育和宣傳工作。6.監(jiān)督檢查各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。7.負(fù)責(zé)對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果提出處理意見(jiàn)。8.協(xié)調(diào)解決抗菌藥物管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。第七條科室職責(zé)各臨床科室主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本制度及相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，確保合理使用。第三章抗菌藥物遴選與采購(gòu)管理第八條遴選原則抗菌藥物的遴選應(yīng)基于臨床治療需要，符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。第九條遴選程序1.臨床科室根據(jù)實(shí)際需求，提出新增抗菌藥物品種或規(guī)格的申請(qǐng)，填寫《抗菌藥物新品種引進(jìn)申請(qǐng)表》，并提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2.藥學(xué)部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核，組織工作組相關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)評(píng)審和論證。3.評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的抗菌藥物品種，報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批。4.經(jīng)審批同意的抗菌藥物，方可納入采購(gòu)目錄。第十條采購(gòu)管理1.抗菌藥物實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)或陽(yáng)光采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定。2.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存和發(fā)放工作，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。3.同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。因特殊治療需要，需使用非招標(biāo)藥品或臨時(shí)采購(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十一條清退與更換對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中出現(xiàn)療效不佳、不良反應(yīng)嚴(yán)重、耐藥性高、性價(jià)比低或違規(guī)使用等情況的品種，應(yīng)及時(shí)予以清退或更換。清退或更換程序參照遴選程序執(zhí)行。第四章抗菌藥物處方權(quán)限管理第十二條分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)進(jìn)行管理。具體分級(jí)目錄由工作組制定并定期調(diào)整。第十三條處方權(quán)限授予1.所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。2.初級(jí)職稱醫(yī)師經(jīng)考核合格后，授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。3.中級(jí)及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)考核合格后，授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，需由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格后授予。5.處方權(quán)限的授予、變更和取消，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)辦理并備案。第十四條處方開具要求醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、病原菌種類以及患者病理生理狀況等因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇適宜的抗菌藥物品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征、依據(jù)及療效評(píng)價(jià)。第五章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十五條基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)專業(yè)指南，做到“能不用就不用，能口服不肌注，能肌注不輸液”，確?！鞍踩?、有效、經(jīng)濟(jì)”。第十六條預(yù)防性應(yīng)用管理1.嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物的范圍和療程，主要用于預(yù)防手術(shù)后切口感染、清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.預(yù)防性用藥應(yīng)選擇針對(duì)可能的病原菌、療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。3.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)、療程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。第十七條治療性應(yīng)用管理1.對(duì)于細(xì)菌感染性疾病，應(yīng)盡早明確病原菌診斷，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。2.對(duì)危重患者或病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染，可先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦獲得病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案。3.嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，聯(lián)合用藥應(yīng)具有協(xié)同或相加抗菌作用，以減少耐藥性的產(chǎn)生。4.根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等情況，合理確定給藥劑量、途徑、頻次和療程。第十八條特殊使用級(jí)抗菌藥物管理1.特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，僅限于病情需要且無(wú)其他有效或更安全替代藥物的情況。2.臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，需由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)至少一名具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，方可使用。3.緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好記錄，事后需補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。第六章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估第十九條監(jiān)測(cè)體系建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，由藥學(xué)部門、感染管理部門、檢驗(yàn)科等共同參與，對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。第二十條監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、DDD值（DefinedDailyDose）、處方合格率等宏觀指標(biāo)。2.各科室、各醫(yī)師抗菌藥物使用情況，包括品種選擇、用法用量、療程、聯(lián)合用藥等。3.抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)。4.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥預(yù)警信息。第二十一條處方點(diǎn)評(píng)1.藥學(xué)部門會(huì)同醫(yī)務(wù)部門、感染管理部門定期組織對(duì)門診處方、住院醫(yī)囑中的抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2.點(diǎn)評(píng)樣本量應(yīng)具有代表性，點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并進(jìn)行通報(bào)。3.對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方或醫(yī)囑，應(yīng)分析原因，提出改進(jìn)措施，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談或處理。第二十二條評(píng)估與反饋工作組定期對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)建議，并將評(píng)估結(jié)果向醫(yī)院管理層和各臨床科室反饋，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理工作。第七章培訓(xùn)與宣教第二十三條培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容1.對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)和相關(guān)規(guī)章制度的培訓(xùn)，重點(diǎn)包括醫(yī)師、藥師和護(hù)士。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物分級(jí)管理、適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用、耐藥性防控、處方權(quán)限等。第二十四條培訓(xùn)方式采取定期講座、專題研討、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，并將抗菌藥物合理使用知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)內(nèi)容。第二十五條宣傳教育加強(qiáng)對(duì)患者及公眾的抗菌藥物合理使用宣傳教育，提高其對(duì)濫用抗菌藥物危害的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)其遵醫(yī)囑合理用藥。第八章監(jiān)督管理與獎(jiǎng)懲第二十六條監(jiān)督檢查醫(yī)院將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系，定期組織監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題責(zé)令限期整改。第二十七條獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)在抗菌藥物合理應(yīng)用工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)違反本制度，不合理使用抗菌藥物，造成不良后果或惡劣影響的，按照