PAGE.基層衛(wèi)生院醫(yī)保辦制度一、總則（一）目的為加強基層衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權益，根據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院醫(yī)保辦全體工作人員以及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效運行。2.以患者為中心，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)保服務，維護參保人員的醫(yī)療權益。3.規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.加強內部管理，建立健全醫(yī)保管理工作機制，提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保辦工作職責（一）醫(yī)保政策宣傳與培訓1.負責組織開展醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳工作，通過多種形式向全院職工及參保人員宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、就醫(yī)注意事項等內容。2.定期組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓，提高職工對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力，確保醫(yī)保政策在本衛(wèi)生院的正確貫徹落實。（二）醫(yī)保服務管理1.負責為參保人員提供醫(yī)保咨詢服務，解答參保人員關于醫(yī)保報銷、就醫(yī)結算等方面的疑問。2.指導參保人員辦理醫(yī)保就醫(yī)登記、轉診轉院、異地就醫(yī)備案等手續(xù)，確保參保人員就醫(yī)順暢。3.對醫(yī)保報銷結算工作進行審核，確保醫(yī)保費用結算準確無誤，及時為參保人員辦理報銷手續(xù)。（三）醫(yī)保費用監(jiān)控與管理1.建立醫(yī)保費用監(jiān)控機制，定期對本衛(wèi)生院醫(yī)保費用的發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現異常費用并進行調查處理。2.加強對醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的使用管理，確保合理使用醫(yī)保基金，杜絕超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保費用的檢查、稽核工作，如實提供相關資料，對檢查中發(fā)現的問題及時整改。（四）醫(yī)保信息管理1.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，及時準確上傳、下載醫(yī)保數據。2.做好醫(yī)保信息的安全保密工作，防止醫(yī)保信息泄露。（五）與醫(yī)保部門溝通協調1.保持與當地醫(yī)保部門的密切聯系，及時了解醫(yī)保政策的變化和調整情況，反饋本衛(wèi)生院醫(yī)保工作中存在的問題和建議。2.積極配合醫(yī)保部門開展各項工作，按時完成醫(yī)保部門交辦的任務。三、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就醫(yī)登記1.參保人員在本衛(wèi)生院就醫(yī)時，應主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，醫(yī)保辦工作人員負責核對參保人員身份信息，并進行就醫(yī)登記。2.對于未辦理醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保卡損壞的參保人員，應指導其辦理相關手續(xù)，確保參保人員能夠正常就醫(yī)結算。（二）轉診轉院1.因病情需要轉診轉院的參保人員，應按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員負責審核轉診轉院申請，符合條件的及時為其辦理相關手續(xù)，并告知參保人員轉診轉院后的醫(yī)保報銷政策。2.轉診轉院患者在上級醫(yī)療機構就醫(yī)結束后，應及時將相關病歷資料帶回本衛(wèi)生院，醫(yī)保辦工作人員負責審核報銷材料，按照規(guī)定辦理報銷手續(xù)。（三）異地就醫(yī)1.參保人員因異地工作、居住等原因需要異地就醫(yī)的，應按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)保辦工作人員負責審核備案申請，符合條件的及時為其辦理備案，并告知參保人員異地就醫(yī)的報銷政策和結算方式。2.異地就醫(yī)患者就醫(yī)結束后，應將相關病歷資料、費用清單等寄回本衛(wèi)生院，醫(yī)保辦工作人員負責審核報銷材料，按照規(guī)定辦理報銷手續(xù)。四、醫(yī)保費用結算管理（一）費用審核1.醫(yī)保辦工作人員在辦理醫(yī)保費用結算前，應認真審核醫(yī)療費用明細，核對醫(yī)保目錄內藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的使用情況，確保費用合理合規(guī)。2.對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，應及時與臨床科室溝通，要求其進行整改，并做好記錄。（二）結算流程1.醫(yī)療費用結算時，醫(yī)保辦工作人員應按照醫(yī)保部門的規(guī)定，將參保人員的醫(yī)保報銷費用與個人自付費用分別計算，并準確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.結算完成后，醫(yī)保辦工作人員應打印醫(yī)保費用結算清單，經參保人員簽字確認后存檔。（三）醫(yī)?；鹬Ц?.醫(yī)保辦工作人員應定期將醫(yī)保報銷費用匯總上報醫(yī)保部門，經醫(yī)保部門審核通過后，及時將醫(yī)?；鹬Ц兜奖拘l(wèi)生院賬戶。2.對于醫(yī)保部門審核不通過的費用，醫(yī)保辦工作人員應及時與醫(yī)保部門溝通，了解原因，并按照要求進行整改。五、醫(yī)保目錄管理（一）藥品目錄管理1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，確保本衛(wèi)生院使用的藥品均在醫(yī)保目錄范圍內。2.定期對醫(yī)保藥品目錄進行更新，及時調整因政策變化而新增或刪除的藥品，確保醫(yī)保藥品目錄的準確性和時效性。3.加強對醫(yī)保藥品采購、使用的管理，建立藥品采購登記制度，確保藥品來源合法、質量可靠。（二）診療項目目錄管理1.按照醫(yī)保部門規(guī)定的診療項目目錄，規(guī)范本衛(wèi)生院診療項目的開展，確保診療項目合理合規(guī)。2.對于新增診療項目，應及時向醫(yī)保部門申報，經審核批準后方可納入醫(yī)保報銷范圍。3.加強對診療項目收費的管理，嚴格按照物價部門規(guī)定的收費標準收費，杜絕亂收費現象。（三）醫(yī)療服務設施目錄管理1.明確本衛(wèi)生院醫(yī)保醫(yī)療服務設施范圍，確保參保人員使用的醫(yī)療服務設施符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.定期對醫(yī)療服務設施進行檢查維護，確保設施正常運行，為參保人員提供良好的就醫(yī)環(huán)境。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.本衛(wèi)生院工作人員及參保人員在醫(yī)保就醫(yī)、費用結算等過程中，存在以下行為之一的，視為醫(yī)保違規(guī)行為：超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院、冒名頂替住院等。偽造、篡改醫(yī)療文書、票據等騙取醫(yī)?；鸬?。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.對于醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保部門將按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。（二）內部處理措施1.對于本衛(wèi)生院工作人員發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為，一經查實，將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理，并追究相關責任人的責任。2.對于參保人員發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦工作人員應及時向參保人員告知違規(guī)行為的后果，并按照醫(yī)保部門的規(guī)定進行處理。（三）整改措施1.對于醫(yī)保違規(guī)行為，本衛(wèi)生院應立即組織整改，制定切實可行的整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。2.整改完成后，應將整改情況書面報告醫(yī)保部門，并接受醫(yī)保部門的檢查驗收。七、醫(yī)保信息安全管理（一）信息系統(tǒng)安全1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強對信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。2.定期對信息系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞掃描，及時發(fā)現并處理安全隱患。3.加強對信息系統(tǒng)操作人員的管理，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止因操作不當導致信息泄露或系統(tǒng)故障。（二）數據安全1.做好醫(yī)保數據的備份工作，定期將醫(yī)保數據備份到安全存儲介質，并異地存放。2.嚴格控制醫(yī)保數據的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問醫(yī)保數據。3.加強對醫(yī)保數據的保密管理，嚴禁將醫(yī)保數據泄露給無關人員。（三）網絡安全1.建立醫(yī)保網絡