PAGE科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則1.目的為加強(qiáng)科室環(huán)境衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室等所有科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定全院科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，組織實施監(jiān)測工作，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、反饋和指導(dǎo)整改。定期對監(jiān)測人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保監(jiān)測工作的規(guī)范開展?？剖邑?fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作的具體實施，組織本科室人員配合監(jiān)測工作，對監(jiān)測結(jié)果負(fù)責(zé)，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取相應(yīng)的整改措施。監(jiān)測人員按照醫(yī)院感染管理部門制定的監(jiān)測計劃和操作規(guī)程，負(fù)責(zé)具體的監(jiān)測采樣、送檢和報告工作。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測監(jiān)測項目包括細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)、β溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。監(jiān)測方法采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在被檢區(qū)域內(nèi)距地面0.81.5m、距墻壁不少于1m處暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)?？諝獠蓸悠鞣ǎ喊凑諆x器使用說明書操作，在被檢區(qū)域內(nèi)均勻布點(diǎn)采樣，采樣體積根據(jù)儀器規(guī)定執(zhí)行，采樣后將采樣管中的樣品接種于營養(yǎng)瓊脂平板上送檢培養(yǎng)。監(jiān)測頻率潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護(hù)病房、器官移植病房、層流潔凈病房、骨髓移植病房等重點(diǎn)部門每周監(jiān)測1次；普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等每月監(jiān)測1次；新建或改建后啟用的科室在啟用前進(jìn)行監(jiān)測。2.物體表面監(jiān)測監(jiān)測項目細(xì)菌總數(shù)。監(jiān)測方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率重點(diǎn)部門每周監(jiān)測1次；普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等每月監(jiān)測1次；物體表面有明顯污染時，隨時進(jìn)行監(jiān)測。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測監(jiān)測項目細(xì)菌總數(shù)。監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。監(jiān)測頻率重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員每周監(jiān)測1次；普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等醫(yī)務(wù)人員每月監(jiān)測1次；接觸患者、從事醫(yī)療活動前雙手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4.醫(yī)療器械、器具和物品監(jiān)測監(jiān)測項目細(xì)菌總數(shù)。監(jiān)測方法按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2）要求進(jìn)行采樣和檢測。對于可復(fù)用的醫(yī)療器械、器具和物品，在清洗消毒或滅菌后采樣；對于一次性使用的醫(yī)療器械、器具和物品，在使用前采樣。監(jiān)測頻率消毒供應(yīng)中心每批次對清洗消毒后的復(fù)用醫(yī)療器械、器具和物品進(jìn)行監(jiān)測；一次性使用的醫(yī)療器械、器具和物品每季度隨機(jī)抽取監(jiān)測。三、監(jiān)測結(jié)果判定與處理1.監(jiān)測結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)空氣監(jiān)測結(jié)果判定潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護(hù)病房、器官移植病房、層流潔凈病房、骨髓移植病房等重點(diǎn)部門空氣中細(xì)菌總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)；普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心等空氣中細(xì)菌總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)，未檢出β溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為合格。物體表面監(jiān)測結(jié)果判定各類環(huán)境物體表面細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2為合格。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測結(jié)果判定醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2為合格。醫(yī)療器械、器具和物品監(jiān)測結(jié)果判定滅菌后的醫(yī)療器械、器具和物品不得檢出任何微生物；消毒后的醫(yī)療器械、器具和物品細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件或≤每100cm2，致病性微生物不得檢出為合格。2.監(jiān)測結(jié)果處理合格結(jié)果處理監(jiān)測結(jié)果合格的科室，應(yīng)繼續(xù)保持環(huán)境衛(wèi)生管理措施，加強(qiáng)日常清潔消毒工作，防止環(huán)境再次污染。不合格結(jié)果處理監(jiān)測結(jié)果不合格的科室，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織查找原因，采取有效的整改措施。整改措施包括加強(qiáng)清潔消毒、增加消毒頻次、調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)、更換不合格的消毒劑或消毒設(shè)備等。整改后應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查，直至監(jiān)測結(jié)果合格。嚴(yán)重超標(biāo)結(jié)果處理對于監(jiān)測結(jié)果嚴(yán)重超標(biāo)的科室，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警通知，要求科室立即停止相關(guān)診療活動，進(jìn)行全面整改。整改完成后，經(jīng)醫(yī)院感染管理部門驗收合格后方可恢復(fù)診療活動。同時，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對超標(biāo)原因進(jìn)行深入調(diào)查分析，制定針對性的預(yù)防控制措施，防止類似問題再次發(fā)生。結(jié)果報告與存檔監(jiān)測人員應(yīng)及時將監(jiān)測結(jié)果報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析后，定期向全院通報。監(jiān)測結(jié)果及相關(guān)資料應(yīng)妥善存檔，保存期限不少于3年，以備查閱。四、監(jiān)測質(zhì)量控制1.采樣質(zhì)量控制監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉采樣方法和操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保采樣過程的準(zhǔn)確性和可靠性。采樣前應(yīng)做好采樣區(qū)域的清潔消毒工作，避免采樣過程中受到污染。采樣時應(yīng)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的采樣器材和試劑，采樣器材應(yīng)保持清潔、干燥、無菌。采樣數(shù)量應(yīng)符合監(jiān)測要求，不得隨意減少采樣點(diǎn)數(shù)或采樣量。2.檢測質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)建立完善的實驗室質(zhì)量控制體系，定期對檢測設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢測人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴(yán)格按照檢測標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程進(jìn)行檢測，做好檢測記錄。定期參加外部質(zhì)量控制考核，確保檢測結(jié)果的可比性和可靠性。對檢測過程中出現(xiàn)的異常結(jié)果或可疑數(shù)據(jù)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查和分析，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.監(jiān)測報告質(zhì)量控制監(jiān)測報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，報告內(nèi)容應(yīng)包括監(jiān)測科室、監(jiān)測項目、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果、判定結(jié)論、報告日期等信息。監(jiān)測報告應(yīng)由經(jīng)過授權(quán)的人員審核簽發(fā)，審核人員應(yīng)認(rèn)真核對監(jiān)測數(shù)據(jù)和報告內(nèi)容，確保報告的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。監(jiān)測報告應(yīng)按照規(guī)定的格式和渠道進(jìn)行發(fā)放和存檔，便于查閱和追溯。五、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織科室人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使科室人員了解環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的重要性和法律責(zé)任。監(jiān)測技術(shù)與方法培訓(xùn)空氣監(jiān)測、物體表面監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測、醫(yī)療器械、器具和物品監(jiān)測等具體監(jiān)測技術(shù)和方法，包括采樣方法、檢測方法、結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)等，確保科室人員能夠熟練掌握監(jiān)測操作技能。醫(yī)院感染防控知識講解醫(yī)院感染的傳播途徑、危險因素、預(yù)防措施等知識，使科室人員認(rèn)識到環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與醫(yī)院感染防控的密切關(guān)系，提高科室人員的醫(yī)院感染防控意識。2.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門定期組織全院性的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解監(jiān)測制度、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)知識，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核?？剖覂?nèi)部培訓(xùn)科室負(fù)責(zé)人組織本科室人員進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)，結(jié)合本科室實際情況，對監(jiān)測工作進(jìn)行詳細(xì)講解和操作演示，確?？剖胰藛T熟悉本科室的監(jiān)測要求和操作流程。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻教程等，供科室人員自主學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)的靈活性和覆蓋面。3.考核理論考核定期組織環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測理論知識考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、監(jiān)測技術(shù)、醫(yī)院感染防控等方面的知識，檢驗科室人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。操作考核對監(jiān)測人員進(jìn)行操作技能考核，考核內(nèi)容包括采樣方