PAGE門診醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院門診所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生的重要性1.醫(yī)院感染的傳播途徑醫(yī)院感染主要通過接觸傳播，而醫(yī)護(hù)人員的手是傳播病原體的重要媒介。門診患者流量大，病種復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員頻繁接觸患者及各種醫(yī)療設(shè)備和物品，若手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)，極易導(dǎo)致病原體傳播，引發(fā)醫(yī)院感染。2.手衛(wèi)生與醫(yī)療安全的關(guān)系良好的手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療安全。醫(yī)護(hù)人員手部清潔不到位，可能將病原體傳給患者，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至危及患者生命。同時(shí)，也會(huì)影響自身職業(yè)健康，增加感染性疾病的發(fā)生幾率。三、手衛(wèi)生的定義及相關(guān)術(shù)語(yǔ)1.手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3.衛(wèi)生手消毒醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手設(shè)施流動(dòng)水：門診各科室應(yīng)配備充足的流動(dòng)水洗手設(shè)施，確保水質(zhì)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，如感應(yīng)式或腳踏式，以避免二次污染。清潔劑：應(yīng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的肥皂或皂液，具有良好的去污能力，且對(duì)皮膚刺激性小。肥皂應(yīng)保持干燥，定期更換。干手用品：配備一次性紙巾或干手器。干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保正常運(yùn)行，干手效果良好。2.手消毒劑種類選擇：應(yīng)選用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑。其殺菌譜廣、殺菌效果可靠、作用快速、使用方便、對(duì)皮膚刺激性小。配備要求：門診各科室應(yīng)在治療區(qū)域、處置室、換藥室等位置配備足夠數(shù)量的手消毒劑，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)取用。手消毒劑應(yīng)定期檢查有效期，及時(shí)更換。3.手衛(wèi)生設(shè)施的管理與維護(hù)專人負(fù)責(zé)：指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的管理與維護(hù)，定期檢查設(shè)施的運(yùn)行情況，確保正常使用。清潔消毒：洗手設(shè)施、手消毒劑容器等應(yīng)定期清潔消毒，保持清潔衛(wèi)生。地面、臺(tái)面等周圍環(huán)境應(yīng)保持整潔，無(wú)雜物。維修更換：對(duì)損壞的手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)及時(shí)維修或更換，確保其功能完好。五、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手時(shí)機(jī)接觸患者前：在接觸患者前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)洗手，以避免將手部細(xì)菌傳給患者。例如，在為患者進(jìn)行診療操作前，如檢查、治療、護(hù)理等，必須先洗手。清潔、無(wú)菌操作前：進(jìn)行清潔、無(wú)菌操作前，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、傷口換藥等，應(yīng)嚴(yán)格洗手，防止污染無(wú)菌區(qū)域。接觸患者體液、分泌物后：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，應(yīng)立即洗手，去除可能沾染的病原體。接觸患者周圍環(huán)境后：接觸患者周圍的物品、設(shè)備等后，如病床、床頭柜、醫(yī)療儀器等，應(yīng)洗手，避免交叉感染。脫手套后：醫(yī)護(hù)人員在診療過程中戴手套操作后，應(yīng)及時(shí)脫手套，并洗手，因?yàn)槭痔卓赡艽嬖谄茡p，導(dǎo)致手部污染。2.洗手方法濕手：將雙手充分浸濕于流動(dòng)水下。取皂液：取適量肥皂或皂液于掌心。揉搓雙手：按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手，每個(gè)步驟至少揉搓5次。具體步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。沖洗雙手：用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使皂液完全沖凈。擦干雙手：用一次性紙巾或干手器擦干雙手。3.衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)手部沒有肉眼可見污染時(shí)：在以下情況下，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。手部有肉眼可見污染時(shí)：應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心，按照“七步洗手法”的步驟揉搓雙手，使手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至干燥。揉搓時(shí)間不少于15秒。六、外科手消毒1.外科手消毒時(shí)機(jī)在進(jìn)行外科手術(shù)、侵入性操作前，如中心靜脈置管、氣管插管、內(nèi)鏡檢查等高風(fēng)險(xiǎn)操作前，必須進(jìn)行外科手消毒，防止手術(shù)部位感染。2.外科手消毒方法洗手：按照普通洗手方法用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，認(rèn)真揉搓雙手至少3分鐘，注意清洗指甲下的污垢和手部皮膚褶皺處。消毒：取適量的外科手消毒劑于掌心，按照“七步洗手法”的步驟揉搓雙手，從指尖至手腕，再至前臂下1/3，雙手交替進(jìn)行，消毒時(shí)間不少于3分鐘，確保手部皮膚完全覆蓋消毒劑，直至干燥。注意事項(xiàng)：在外科手消毒過程中，應(yīng)注意保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流污染手部。消毒后的雙手應(yīng)避免接觸未經(jīng)消毒的物品，如接觸后應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。七、手衛(wèi)生的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理部門醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)門診醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督管理。定期組織檢查，確保手衛(wèi)生制度的有效執(zhí)行。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施配備情況：檢查各科室洗手設(shè)施、手消毒劑的配備數(shù)量、種類及運(yùn)行狀況是否符合要求。手衛(wèi)生執(zhí)行情況：觀察醫(yī)護(hù)人員在診療過程中是否按照規(guī)定的時(shí)機(jī)、方法進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況：通過提問、考核等方式，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度，包括手衛(wèi)生的重要性、方法、時(shí)機(jī)等。3.考核方法現(xiàn)場(chǎng)觀察：在門診各科室現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生操作過程，記錄是否符合規(guī)范要求。手衛(wèi)生依從性調(diào)查：采用直接觀察法或間接觀察法，統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，即實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。知識(shí)考核：定期組織手衛(wèi)生知識(shí)考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)際操作技能，將考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核。4.結(jié)果反饋與整改結(jié)果反饋：醫(yī)院感染管理部門定期將手衛(wèi)生監(jiān)督檢查和考核結(jié)果反饋給各科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。整改措施：對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行不符合要求的科室和個(gè)人，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)下達(dá)整改通知書，要求其分析原因，制定整改措施，并限期整改。整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間、方式等，確保培訓(xùn)工作有序開展。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等，使醫(yī)護(hù)人員了解手衛(wèi)生的法律責(zé)任和規(guī)范要求。手衛(wèi)生知識(shí)：如手衛(wèi)生的重要性、醫(yī)院感染傳播途徑、手衛(wèi)生定義、方法、時(shí)機(jī)等基礎(chǔ)知識(shí)。手衛(wèi)生技能培訓(xùn)：通過現(xiàn)場(chǎng)演示、模擬操作等方式，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法，提高操作技能水平。案例分析：分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中的關(guān)鍵作用，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院門診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，系統(tǒng)講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能?？剖遗嘤?xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，結(jié)合日常工作中的實(shí)際問題進(jìn)行討論和交流。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)，方便隨時(shí)查閱和復(fù)習(xí)?，F(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入門診各科室，對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范的行為。4.培訓(xùn)效果評(píng)估理論考核：培訓(xùn)結(jié)束后，通過書面考試的方式，考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度，了解培訓(xùn)效果。操作考核：對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生操作技能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，觀察其操作是否規(guī)范、熟練，評(píng)估培訓(xùn)后的實(shí)際動(dòng)手能力。手衛(wèi)生依從性調(diào)查：培訓(xùn)前后分別進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，對(duì)比分析培訓(xùn)是否提高了醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，評(píng)估培訓(xùn)對(duì)實(shí)際工作行為改變的效果。九、獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰1.獎(jiǎng)勵(lì)措施表彰獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)秀的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等，以激勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員積極參與手衛(wèi)生工作?？?jī)效加分：在個(gè)人績(jī)效考核中，對(duì)手衛(wèi)生依從性高、手衛(wèi)生知識(shí)考核成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員給予適當(dāng)?shù)目?jī)效加分，體現(xiàn)對(duì)手衛(wèi)生工作的重視和認(rèn)可。2.懲罰措施批評(píng)教育：對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行不符合要求的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)院感染管理部門將進(jìn)行批評(píng)教育，指出問題所在，督促其立即改正。