PAGE衛(wèi)生院工作自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本工作自查制度。通過定期開展自查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在醫(yī)療、護(hù)理、管理等各方面存在的問題，采取有效措施加以整改，不斷提升衛(wèi)生院整體服務(wù)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。涵蓋衛(wèi)生院各個(gè)科室，如臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)處、后勤科室等。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保自查工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院工作的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行全面自查，不留死角?？陀^公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀準(zhǔn)確地查找問題，不隱瞞、不夸大，公正地評(píng)估衛(wèi)生院工作狀況。持續(xù)改進(jìn)原則：將自查結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，制定切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)提升衛(wèi)生院工作質(zhì)量。二、自查組織與職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)如下：負(fù)責(zé)制定自查計(jì)劃和方案，明確自查的范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排等。組織開展自查工作，協(xié)調(diào)解決自查過程中出現(xiàn)的問題。對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行審核和分析，研究制定整改措施，并監(jiān)督整改落實(shí)情況。定期向上級(jí)主管部門匯報(bào)自查工作情況。2.自查工作小組各科室成立自查工作小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括本科室全體工作人員?？剖易圆楣ぷ餍〗M職責(zé)如下：按照衛(wèi)生院自查領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署，負(fù)責(zé)本科室的自查工作。對(duì)本科室的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、人員管理、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生等方面進(jìn)行全面自查，如實(shí)記錄自查情況。針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，提出初步整改意見，并及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)。協(xié)助衛(wèi)生院做好整改措施的落實(shí)工作，跟蹤整改效果。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量管理診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑開展診療活動(dòng)，有無(wú)違反診療規(guī)范的行為。病歷書寫質(zhì)量：查看病歷書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡是否清晰，診斷與治療是否相符，醫(yī)囑是否合理，有無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等情況。醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范措施落實(shí)情況，如手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告與處理、患者身份識(shí)別、輸血安全等是否符合要求。抗菌藥物合理使用：審查抗菌藥物使用是否符合指征，是否存在過度使用、濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，抗菌藥物使用強(qiáng)度是否合理。2.護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理操作規(guī)范：檢查護(hù)士在護(hù)理操作過程中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度等，操作是否熟練、準(zhǔn)確、規(guī)范。護(hù)理文書書寫：查看護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，與醫(yī)療記錄是否一致，有無(wú)涂改、偽造等情況?；颊咦o(hù)理安全：檢查病房設(shè)施安全、患者跌倒墜床防范、壓瘡預(yù)防與護(hù)理等措施是否到位，患者護(hù)理滿意度情況。3.醫(yī)技質(zhì)量管理檢驗(yàn)檢查報(bào)告質(zhì)量：審核檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果是否準(zhǔn)確、可靠，報(bào)告時(shí)間是否符合規(guī)定，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況。設(shè)備性能與維護(hù)：檢查醫(yī)技科室設(shè)備是否正常運(yùn)行，性能指標(biāo)是否符合要求，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄是否完整。實(shí)驗(yàn)室生物安全管理：查看實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)措施是否落實(shí)，操作人員是否嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，醫(yī)療廢物處理是否規(guī)范。4.藥品管理藥品采購(gòu)與驗(yàn)收：檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，采購(gòu)流程是否規(guī)范，驗(yàn)收記錄是否完整，藥品質(zhì)量是否合格。藥品儲(chǔ)存與保管：查看藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品擺放是否整齊有序，有無(wú)過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品調(diào)劑與使用：審查藥品調(diào)劑過程是否準(zhǔn)確無(wú)誤，藥師是否對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，有無(wú)不合理用藥情況。5.醫(yī)院感染管理消毒隔離措施落實(shí)情況：檢查各科室消毒隔離制度執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、環(huán)境物表消毒是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存是否規(guī)范。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控：查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否正常，有無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與處置記錄，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性情況。6.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)紀(jì)律，會(huì)計(jì)核算是否規(guī)范，賬賬、賬實(shí)是否相符。收費(fèi)管理：審查收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)，收費(fèi)票據(jù)使用是否正確，有無(wú)亂收費(fèi)、漏收費(fèi)現(xiàn)象。專項(xiàng)資金使用：查看專項(xiàng)資金使用是否?？顚Ｓ?，審批手續(xù)是否齊全，資金使用效益是否得到充分發(fā)揮。7.行政管理崗位職責(zé)履行：檢查各科室工作人員崗位職責(zé)履行情況，有無(wú)推諉扯皮、不作為等現(xiàn)象。工作制度執(zhí)行：查看衛(wèi)生院各項(xiàng)工作制度，如考勤制度、會(huì)議制度、值班制度等是否嚴(yán)格執(zhí)行。信息管理：審查醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行是否正常，信息數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、安全，信息報(bào)送是否及時(shí)、準(zhǔn)確。8.后勤保障管理設(shè)施設(shè)備維護(hù)：檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施維護(hù)情況，如水電氣供應(yīng)、污水處理、電梯運(yùn)行等是否正常，有無(wú)安全隱患。環(huán)境衛(wèi)生管理：查看衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、綠化、垃圾分類處理等是否符合要求。物資供應(yīng)管理：審查物資采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放流程是否規(guī)范，物資庫(kù)存是否合理，有無(wú)浪費(fèi)現(xiàn)象。四、自查方法與頻率1.自查方法日常檢查：各科室自查工作小組每日對(duì)本科室工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。定期檢查：衛(wèi)生院自查領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織一次全面自查，對(duì)各科室工作進(jìn)行集中檢查。檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等。專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染等重點(diǎn)領(lǐng)域或關(guān)鍵環(huán)節(jié)，適時(shí)開展專項(xiàng)自查，深入查找存在的問題，分析原因，制定針對(duì)性措施。2.自查頻率各科室每日進(jìn)行自查，形成自查記錄。衛(wèi)生院每月進(jìn)行一次全面自查，每年不少于12次。根據(jù)工作需要，適時(shí)開展專項(xiàng)自查，專項(xiàng)自查頻率根據(jù)實(shí)際情況確定。五、自查結(jié)果處理1.問題記錄與匯總各科室自查工作小組對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題要詳細(xì)記錄，包括問題發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、問題描述等。衛(wèi)生院自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室上報(bào)的問題進(jìn)行匯總整理，形成衛(wèi)生院自查問題清單。2.原因分析針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行原因分析。從管理制度、人員素質(zhì)、工作流程、設(shè)備設(shè)施等方面查找問題產(chǎn)生的根源，明確問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。3.整改措施制定根據(jù)問題原因分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施要明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)，確保整改工作有的放矢，取得實(shí)效。4.整改落實(shí)與跟蹤責(zé)任部門和責(zé)任人按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。衛(wèi)生院自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期通報(bào)整改進(jìn)展情況。對(duì)整改不力的部門和個(gè)人進(jìn)行督促指導(dǎo)，確保整改工作按時(shí)完成。5.效果評(píng)估整改期限結(jié)束后，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。通過復(fù)查相關(guān)工作環(huán)節(jié)、查看整改記錄、收集患者反饋等方式，驗(yàn)證整改措施是否有效，問題是否得到徹底解決。如整改效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，要重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進(jìn)行整改，直至問題得到妥善解決。6.資料歸檔將自查計(jì)劃、自查記錄、問題清單、整改措施、整改落實(shí)情況及效果評(píng)估等資料進(jìn)行整理歸檔，作為衛(wèi)生院質(zhì)量管理的重要檔案資料保存，以備查閱和追溯。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生院設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督崗位，負(fù)責(zé)對(duì)自查工作及整改落實(shí)情況進(jìn)行全程監(jiān)督。監(jiān)督人員定期對(duì)各科室自查工作開展情況進(jìn)行檢查，確保自查工作按要求認(rèn)真落實(shí)。鼓勵(lì)全體職工參與監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為和問題及時(shí)進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.考核制度將自查工作及整改落實(shí)情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。對(duì)自查工作認(rèn)真、問題整改到位的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)自查工作敷衍了事、問題整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并按照績(jī)效考核辦法扣減相