2025年病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書寫規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，首次就診記錄的完成時間應(yīng)為（）A.就診當時B.就診后1小時內(nèi)C.就診后2小時內(nèi)D.就診后當日下班前2.住院患者首次病程記錄的書寫時限為（）A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）內(nèi)完成補記，并注明補記時間。A.30分鐘B.1小時C.2小時D.6小時4.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成書寫。A.手術(shù)醫(yī)師；6小時B.第一助手；12小時C.手術(shù)醫(yī)師；24小時D.上級醫(yī)師；24小時5.關(guān)于電子病歷的修改，以下符合規(guī)范的是（）A.實習醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師已簽名的病歷B.修改時需保留原內(nèi)容，標注修改時間、修改人，并經(jīng)授權(quán)C.電子病歷歸檔后，任何情況下不得修改D.因筆誤修改時，可直接刪除原錯誤內(nèi)容6.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在（）記錄。A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘C.出生后5分鐘、10分鐘、15分鐘D.僅記錄出生后5分鐘評分7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊情況不超過（）。A.3天；1周B.5天；2周C.7天；10天D.24小時；3天8.門（急）診病歷中，“診斷”部分應(yīng)（）A.僅記錄主要診斷B.按主次順序排列，先寫本科主要診斷，后寫其他診斷C.僅記錄初步診斷D.由實習醫(yī)師單獨書寫9.住院病歷中，“入院記錄”的書寫者應(yīng)為（）A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的住院醫(yī)師D.上級醫(yī)師10.關(guān)于病歷簽名，以下正確的是（）A.實習醫(yī)師書寫的病歷可由帶教醫(yī)師代簽B.電子病歷需使用經(jīng)認證的電子簽名，與手寫簽名具有同等效力C.上級醫(yī)師審核簽名可在病歷完成后3日內(nèi)補簽D.進修醫(yī)師無需醫(yī)療機構(gòu)備案即可獨立簽名11.產(chǎn)科分娩記錄中，“胎兒娩出時間”應(yīng)精確到（）A.小時B.分鐘C.秒D.無需具體時間12.影像、檢驗檢查結(jié)果錄入病歷時，需標注（）A.檢查設(shè)備型號B.檢查醫(yī)師姓名C.檢查時間和報告時間D.檢查費用13.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)（）A.每日至少1次B.每12小時1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.僅記錄生命體征14.中醫(yī)病歷中，“四診摘要”需完整記錄（）A.望、聞、問、切四診內(nèi)容B.僅望診和切診C.主觀癥狀和客觀檢查D.舌象和脈象15.病歷中“主訴”的書寫要求是（）A.描述疾病演變過程B.用患者原話，不超過20字C.包含診斷名稱D.記錄檢查結(jié)果二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于病歷書寫基本要求的是（）A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水筆C.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.除特殊規(guī)定外，應(yīng)使用中文和醫(yī)學術(shù)語2.需由上級醫(yī)師審核并簽名的病歷內(nèi)容包括（）A.首次病程記錄B.手術(shù)同意書C.出院記錄D.日常病程記錄3.電子病歷的歸檔條件包括（）A.病歷內(nèi)容經(jīng)終末質(zhì)量控制B.完成上級醫(yī)師審核簽名C.電子簽名符合《電子簽名法》要求D.與紙質(zhì)病歷完全一致4.搶救記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.搶救時間（精確到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.搶救措施及效果D.患者病情變化及搶救過程5.手術(shù)同意書中需向患者或家屬說明的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)風險B.替代醫(yī)療方案C.手術(shù)費用D.術(shù)者資質(zhì)6.住院病歷中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括（）A.發(fā)病情況及時間B.主要癥狀特點及演變C.診治經(jīng)過及效果D.與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀7.以下需單獨書寫的記錄有（）A.會診記錄B.轉(zhuǎn)入記錄C.死亡記錄D.階段小結(jié)8.中醫(yī)病歷中，“辨證分析”應(yīng)包括（）A.四診資料分析B.證候診斷C.病機分析D.西醫(yī)診斷依據(jù)9.病歷中“既往史”的內(nèi)容包括（）A.預(yù)防接種史B.手術(shù)、外傷史C.藥物過敏史D.食物偏好10.關(guān)于病歷保存，以下正確的是（）A.門（急）診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.電子病歷備份介質(zhì)需滿足安全存儲要求D.患者可自行攜帶病歷原件外出三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后方可生效。（）2.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）3.電子病歷系統(tǒng)需具備時間戳功能，確保記錄時間不可修改。（）4.輸血記錄應(yīng)在輸血結(jié)束后立即記錄，內(nèi)容包括輸血時間、血型、數(shù)量及不良反應(yīng)。（）5.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）6.門（急）診病歷中，“輔助檢查”需記錄檢查項目、結(jié)果及檢查機構(gòu)名稱。（）7.中醫(yī)病歷中，“中醫(yī)診斷”應(yīng)包括病名和證型，證型需規(guī)范使用中醫(yī)術(shù)語。（）8.病歷中所有數(shù)字和計量單位應(yīng)使用阿拉伯數(shù)字和國際標準計量單位。（）9.患者拒絕進行某項檢查時，只需在病歷中注明“拒絕檢查”，無需其他記錄。（）10.歸檔后的電子病歷如需調(diào)閱，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)，并記錄調(diào)閱時間和調(diào)閱人。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點。2.搶救記錄的內(nèi)容包括哪些？需注意哪些時間要求？3.電子病歷的修改原則有哪些？4.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別是什么？五、案例分析題（共10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診就診。急診醫(yī)師王某接診后，初步診斷為“急性冠狀動脈綜合征”，給予心電圖檢查（10:15ST段抬高），并開具心肌酶譜檢查（10:30送檢，11:00出肌鈣蛋白I升高）。10:45患者突發(fā)意識喪失，血壓測不出，立即行心肺復(fù)蘇，11:00恢復(fù)自主心律。王某于11:30補寫搶救記錄，但未注明補記時間；12:00患者收入心內(nèi)科，住院醫(yī)師李某于14:00完成入院記錄，但未讓上級醫(yī)師審核簽名；3月11日8:00，實習醫(yī)師趙某在修改李某書寫的病程記錄時，直接刪除原錯誤內(nèi)容并替換新內(nèi)容，未保留修改痕跡。請指出案例中存在的違反病歷書寫規(guī)范的問題，并說明依據(jù)。答案一、單項選擇題1.A2.B3.D4.C5.B6.A7.A8.B9.C10.B11.B12.C13.C14.A15.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.AB6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABC三、判斷題1.√2.×（應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.×（需記錄患者拒絕的理由及告知風險）10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點：①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因；②主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素；③病情演變：癥狀的發(fā)展與變化，是否出現(xiàn)新癥狀；④診治經(jīng)過：外院或本院已做檢查及結(jié)果、治療措施（藥物名稱、劑量、用法）及療效；⑤一般情況：發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便、體重變化等；⑥與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀（即“陰性癥狀”）。2.搶救記錄內(nèi)容包括：①搶救時間（精確到分鐘，具體到年、月、日、時、分）；②參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；③搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、藥物使用等）；④患者病情變化（如意識、生命體征、輔助檢查結(jié)果）；⑤搶救效果（如是否恢復(fù)自主心律、意識轉(zhuǎn)清等）；⑥向患者家屬告知的內(nèi)容及家屬意見。時間要求：因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明“補記”字樣及補記時間（具體到分鐘）。3.電子病歷修改原則：①嚴格授權(quán)：僅經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員可修改電子病歷；②保留痕跡：修改時需保留原記錄內(nèi)容，標注修改時間、修改人身份（姓名及職稱），確保修改可追溯；③時間限制：歸檔前可修改，歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理部門批準，并記錄修改原因、修改人及時間；④安全控制：修改操作需符合電子病歷系統(tǒng)安全管理要求，防止篡改或丟失。4.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別：①書寫主體：手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手書寫（特殊情況下第一助手書寫需手術(shù)者簽名確認）；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。②內(nèi)容重點：手術(shù)記錄側(cè)重手術(shù)過程（如切口位置、術(shù)中所見、手術(shù)步驟、出血量、留置物等）；術(shù)后首次病程記錄側(cè)重術(shù)后病情評估（如患者返回病房時的生命體征、意識狀態(tài)、切口情況、引流情況、術(shù)后處理措施及注意事項等）。③完成時間：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需在術(shù)后即時完成（一般不超過術(shù)后6小時）。五、案例分析題存在的問題及依據(jù)：（1）搶救記錄補記未注明補記時間：依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，因搶救未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明“補記”字樣及補記時間（精確到分鐘）。本例中王某于11:30補寫搶救記錄，但未注明補記時間，違反規(guī)范。（2）入院記錄未由上級醫(yī)師審核簽名：住院病歷中的入院記錄需經(jīng)上級醫(yī)師（住院醫(yī)師上級的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）審核并簽名后方可生效。李某于14:00完成入院記錄但未讓上級醫(yī)師簽名，違反“上級醫(yī)師審核”要求。（3）實習醫(yī)師修改病歷時未保留原內(nèi)容及修改痕跡：電子病