(2025年)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)(臨床免疫學(xué))高級(jí)職稱試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）相關(guān)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的實(shí)驗(yàn)室檢測，以下哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？A.甲狀腺功能異常時(shí)，促甲狀腺激素（TSH）升高提示甲狀腺功能減退B.垂體炎患者常表現(xiàn)為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）降低伴皮質(zhì)醇降低C.重癥肌無力患者血清抗乙酰膽堿受體（AChR）抗體陽性率可達(dá)80%-90%D.肝炎時(shí)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高程度與臨床癥狀呈嚴(yán)格正相關(guān)答案：D解析：ICIs相關(guān)肝炎時(shí)，ALT升高程度與臨床癥狀可能不完全平行，部分患者ALT顯著升高但無明顯癥狀，需結(jié)合影像學(xué)及肝活檢綜合判斷。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者血清中，與神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE）關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的自身抗體是？A.抗核糖體P蛋白抗體（抗rRNP）B.抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）C.抗史密斯抗體（抗Sm）D.抗核小體抗體（AnuA）答案：A解析：抗rRNP抗體與NP-SLE的精神癥狀（如幻覺、妄想）及癲癇發(fā)作高度相關(guān)，特異性可達(dá)99%，是NP-SLE的重要標(biāo)志物。3.原發(fā)性免疫缺陷?。≒ID）中，X-連鎖高IgM綜合征（XHIM）的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制是？A.CD40配體（CD40L）基因缺陷導(dǎo)致T細(xì)胞無法激活B細(xì)胞類別轉(zhuǎn)換B.Bruton酪氨酸激酶（BTK）基因缺陷導(dǎo)致前B細(xì)胞分化障礙C.IL-2受體γ鏈（IL-2Rγ）基因缺陷導(dǎo)致T/NK細(xì)胞發(fā)育異常D.腺苷脫氨酶（ADA）缺陷導(dǎo)致嘌呤代謝產(chǎn)物累積損傷淋巴細(xì)胞答案：A解析：XHIM由CD40L（CD154）基因突變引起，T細(xì)胞無法通過CD40L-CD40信號(hào)激活B細(xì)胞，導(dǎo)致Ig類別轉(zhuǎn)換障礙，表現(xiàn)為IgM正常/升高，IgG、IgA、IgE顯著降低。4.流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T細(xì)胞亞群時(shí)，CD4+/CD8+比值降低常見于？A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）活動(dòng)期B.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）C.慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）D.多發(fā)性骨髓瘤（MM）答案：B解析：HIV感染導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD8+T細(xì)胞相對(duì)升高，故CD4+/CD8+比值降低（正常1.5-2.5）。RA活動(dòng)期可能因Th17細(xì)胞活化導(dǎo)致比值升高；CML以髓系細(xì)胞增殖為主，MM為漿細(xì)胞病，對(duì)T細(xì)胞亞群影響較小。5.關(guān)于抗磷脂抗體綜合征（APS）的實(shí)驗(yàn)室診斷，以下哪項(xiàng)不符合2023年更新的Sapporo標(biāo)準(zhǔn)？A.狼瘡抗凝物（LA）檢測需至少間隔12周的2次陽性B.抗心磷脂抗體（aCL）IgG/IgM滴度需≥中高滴度（≥40GPL/MPL或99th百分位）C.抗β2糖蛋白Ⅰ抗體（抗β2-GPI）IgA陽性可單獨(dú)作為診斷依據(jù)D.需排除其他自身免疫病或感染等繼發(fā)性因素答案：C解析：2023年更新的APS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，僅抗β2-GPI的IgG/IgM陽性可作為診斷指標(biāo)，IgA型抗體的臨床意義尚未明確，不能單獨(dú)用于診斷。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些指標(biāo)可用于評(píng)估SLE疾病活動(dòng)度？A.血清補(bǔ)體C3/C4水平B.抗dsDNA抗體滴度C.24小時(shí)尿蛋白定量D.紅細(xì)胞沉降率（ESR）E.血清免疫球蛋白IgG水平答案：ABCD解析：SLE活動(dòng)期補(bǔ)體C3/C4因消耗而降低，抗dsDNA抗體滴度升高，尿蛋白定量反映腎臟受累程度，ESR增快與炎癥活動(dòng)相關(guān)；IgG水平受多種因素影響（如感染、治療），不直接反映SLE活動(dòng)度。2.腫瘤標(biāo)志物檢測中，需注意“前帶現(xiàn)象”的是？A.甲胎蛋白（AFP）B.癌胚抗原（CEA）C.前列腺特異性抗原（PSA）D.糖類抗原125（CA125）E.人絨毛膜促性腺激素（hCG）答案：AE解析：前帶現(xiàn)象（hookeffect）指待測物濃度過高時(shí)，抗原與抗體結(jié)合形成復(fù)合物過多，導(dǎo)致檢測信號(hào)減弱甚至假陰性。AFP和hCG因分子量大、濃度范圍廣（如妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí)hCG可達(dá)百萬IU/L），易發(fā)生前帶現(xiàn)象，需稀釋后復(fù)檢。3.關(guān)于免疫固定電泳（IFE）的臨床應(yīng)用，正確的是？A.用于鑒定單克隆免疫球蛋白（M蛋白）的類型（IgG、IgA等）及輕鏈型（κ/λ）B.靈敏度高于血清蛋白電泳（SPE），可檢測低濃度M蛋白（<0.5g/L）C.可區(qū)分多克隆免疫球蛋白增高與單克隆增殖D.多發(fā)性骨髓瘤患者IFE陽性率接近100%E.腎病綜合征患者因大量蛋白尿，IFE結(jié)果不可靠答案：ABC解析：IFE通過電泳分離后固定特異性抗體，可明確M蛋白的重鏈和輕鏈類型，靈敏度達(dá)0.1-0.5g/L（SPE為0.5-2g/L）；多克隆增高表現(xiàn)為寬底峰，單克隆為窄底峰；約1%的多發(fā)性骨髓瘤為不分泌型（無M蛋白），IFE陰性；腎病綜合征患者血清M蛋白不受尿蛋白影響，IFE仍可檢測。4.以下哪些病原體感染可誘導(dǎo)產(chǎn)生異嗜性抗體（heterophileantibody）？A.EB病毒（EBV）B.弓形蟲（Toxoplasmagondii）C.肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae）D.人類免疫缺陷病毒（HIV）E.風(fēng)疹病毒（Rubellavirus）答案：AC解析：EBV感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）時(shí)，患者血清中可出現(xiàn)異嗜性抗體（抗綿羊/馬紅細(xì)胞抗體）；肺炎支原體感染可誘導(dǎo)抗人O型紅細(xì)胞的冷凝集素（屬異嗜性抗體）；其他病原體通常不誘導(dǎo)此類抗體。5.關(guān)于移植免疫中群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測的描述，正確的是？A.PRA反映受者體內(nèi)預(yù)存的抗人類白細(xì)胞抗原（HLA）抗體水平B.流式細(xì)胞術(shù)交叉配型（FCXM）陰性時(shí)，即使PRA陽性仍可移植C.PRA>50%提示高致敏狀態(tài)，移植后超急性排斥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加D.檢測方法包括補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC）和流式磁珠法（Luminex）E.脫敏治療可降低PRA水平，提高移植成功率答案：ACDE解析：PRA通過檢測受者血清與標(biāo)準(zhǔn)HLA抗原的反應(yīng)率評(píng)估致敏狀態(tài)；FCXM陰性僅說明無針對(duì)供者HLA的特異性抗體，若PRA陽性但無交叉反應(yīng)，仍可能發(fā)生排斥；高致敏（PRA>50%）需嚴(yán)格配型或脫敏（如血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白）；CDC法檢測IgM/IgG類抗體，Luminex可區(qū)分抗體類型及特異性。三、案例分析題（共65分）案例1（25分）患者女性，32歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3月，加重伴面部紅斑1周”就診。既往體健，無特殊用藥史。查體：T38.5℃，面部蝶形紅斑，口腔2處潰瘍，雙腕、膝關(guān)節(jié)壓痛（+），無腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L（↓），Hb98g/L（↓），PLT85×10?/L（↓）；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞15-20/HP；免疫學(xué)：ANA1:1024（均質(zhì)型+顆粒型），抗dsDNA抗體（+，滴度1:320），抗Sm抗體（+），補(bǔ)體C30.4g/L（↓，正常0.8-1.5g/L），C40.1g/L（↓，正常0.1-0.4g/L）；ESR65mm/h（↑），CRP12mg/L（↑）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）答案：最可能的診斷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)三系減少（白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板降低）、尿蛋白陽性、ANA高滴度陽性、抗dsDNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、補(bǔ)體C3/C4降低；③符合2019年ACR/EULARSLE分類標(biāo)準(zhǔn)（總分≥10分：臨床域：皮疹（3分）、口腔/鼻潰瘍（2分）、血液學(xué)異常（2分）、腎臟受累（尿蛋白++，2分）；免疫學(xué)域：抗dsDNA（3分）、抗Sm（3分），總分≥10分）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）答案：需鑒別的疾病包括：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：多以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫脹、畸形為主，RF和抗CCP抗體陽性，無蝶形紅斑及抗dsDNA抗體；②干燥綜合征（SS）：以口干、眼干為主，抗SSA/SSB抗體陽性，腎臟受累以間質(zhì)性腎炎多見；③系統(tǒng)性硬化癥（SSc）：以皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象為主，抗Scl-70抗體陽性；④感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、病毒感染）：可出現(xiàn)發(fā)熱、血細(xì)胞減少，但ANA、抗dsDNA等自身抗體陰性；⑤藥物性狼瘡：有明確用藥史（如肼屈嗪、普魯卡因胺），抗組蛋白抗體陽性，抗dsDNA和抗Sm抗體少見。問題3：為評(píng)估病情活動(dòng)度，還需完善哪些檢查？（6分）答案：①24小時(shí)尿蛋白定量：明確腎臟受累程度（是否達(dá)到狼瘡腎炎≥0.5g/24h的診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②血清學(xué)：抗dsDNA抗體定量檢測（滴度變化反映活動(dòng)度）、補(bǔ)體C3/C4動(dòng)態(tài)監(jiān)測（降低提示活動(dòng)）；③腎臟病理：腎穿刺活檢（ISN/RPS分型，指導(dǎo)治療）；④影像學(xué)：胸部高分辨率CT（排除間質(zhì)性肺炎或胸腔積液）；⑤神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：頭顱MRI+增強(qiáng)（排除NP-SLE）、腦脊液檢查（細(xì)胞數(shù)、蛋白、抗神經(jīng)元抗體）；⑥其他：C反應(yīng)蛋白（CRP）雖輕度升高，但需結(jié)合降鈣素原（PCT）排除感染。問題4：簡述該患者的初始治療原則。（6分）答案：①糖皮質(zhì)激素：首選潑尼松（1mg/kg/d，約60mg/d），快速控制炎癥，待病情緩解后逐漸減量至維持量（5-10mg/d）；②免疫抑制劑：聯(lián)合羥氯喹（0.2-0.4g/d，長期維持），若腎臟受累（尿蛋白++）加用嗎替麥考酚酯（MMF，1.5-2.0g/d）或環(huán)磷酰胺（CTX，0.5-1.0g/m2，每月1次）；③對(duì)癥治療：糾正貧血（必要時(shí)輸注紅細(xì)胞）、護(hù)胃（質(zhì)子泵抑制劑）、補(bǔ)鈣（維生素D+鈣劑）；④監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、補(bǔ)體、抗dsDNA抗體，評(píng)估療效及藥物不良反應(yīng)（如MMF的骨髓抑制、CTX的膀胱毒性）。案例2（20分）患兒男性，4歲，因“反復(fù)肺炎3次（近1年），伴中耳炎2次”就診。出生后6個(gè)月起病，母乳喂養(yǎng)至1歲，否認(rèn)結(jié)核接觸史。查體：發(fā)育落后（身高低于同齡兒第3百分位），雙肺可聞及細(xì)濕啰音，耳鏡見右側(cè)鼓膜穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L（正常），淋巴細(xì)胞比例35%（正常20%-40%）；血清免疫球蛋白：IgG1.2g/L（↓，正常4-10g/L），IgA<0.1g/L（↓，正常0.2-1.5g/L），IgM0.3g/L（↓，正常0.4-2.0g/L）；外周血流式細(xì)胞術(shù)：CD19+B細(xì)胞占0.5%（↓，正常5%-15%），CD3+T細(xì)胞占85%（正常60%-80%），CD4+/CD8+比值1.8（正常1.5-2.5）；T細(xì)胞增殖試驗(yàn)（PHA刺激）正常；基因檢測：BTK基因外顯子10錯(cuò)義突變（c.1000G>A，p.G334R）。問題1：該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（7分）答案：最可能的診斷是X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA，Bruton?。?。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：男性患兒（X連鎖隱性遺傳），反復(fù)細(xì)菌感染（肺炎、中耳炎），起病于生后6個(gè)月（母傳抗體耗盡后）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG、IgA、IgM均顯著降低；③流式細(xì)胞術(shù)：外周血B細(xì)胞（CD19+）幾乎缺如（<2%）；④T細(xì)胞功能正常（增殖試驗(yàn)正常）；⑤基因檢測：BTK基因突變（確診依據(jù)）。問題2：需與哪些原發(fā)性免疫缺陷病鑒別？（5分）答案：①普通變異型免疫缺陷病（CVID）：多起病于成人或年長兒，男女均可發(fā)病，B細(xì)胞數(shù)量正?；驕p少，IgG降低，IgA/IgM可變；②X-連鎖高IgM綜合征（XHIM）：IgM正常/升高，IgG、IgA、IgE降低，B細(xì)胞數(shù)量正常，CD40L基因突變；③嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）：T細(xì)胞和B細(xì)胞均減少，常伴機(jī)會(huì)性感染（如卡氏肺孢子蟲肺炎），淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)異常；④選擇性IgA缺陷：僅IgA降低，IgG、IgM正常，多無嚴(yán)重感染；⑤繼發(fā)性免疫缺陷（如蛋白丟失性腸?。河性l(fā)?。ㄈ缒I病綜合征），IgG降低但I(xiàn)gA/IgM可正常，B細(xì)胞數(shù)量正常。問題3：該患兒的主要治療措施有哪些？（4分）答案：①靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）替代治療：每月1次，劑量400-600mg/kg，維持血清IgG≥5g/L；②抗感染治療：根據(jù)病原體選擇敏感抗生素（如肺炎鏈球菌首選β-內(nèi)酰胺類），療程需延長（4-6周）；③預(yù)防措施：避免活疫苗接種（如卡介苗、麻疹疫苗）；④長期隨訪：監(jiān)測IgG水平、生長發(fā)育、肺部功能（定期肺功能檢查）；⑤基因治療（實(shí)驗(yàn)性）：目前處于臨床研究階段，通過慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)正常BTK基因至造血干細(xì)胞。問題4：該患兒若未及時(shí)治療，可能出現(xiàn)哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？（4分）答案：①慢性肺疾?。悍磸?fù)肺炎導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺纖維化；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如病毒性腦膜炎（腸道病毒、?？刹《荆虎蹛盒阅[瘤：B細(xì)胞淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增加（可能與長期免疫監(jiān)視缺陷有關(guān)）；④關(guān)節(jié)病變：慢性關(guān)節(jié)炎（類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與免疫復(fù)合物沉積相關(guān)）；⑤營養(yǎng)不良：反復(fù)感染影響消化吸收，導(dǎo)致發(fā)育遲緩。案例3（20分）患者男性，68歲，因“肺癌術(shù)后1年，免疫治療后乏力、納差2周”就診。1年前確診肺腺癌（T2N1M0，ⅡB期），行右肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理：PD-L1表達(dá)（CPS=25），未行輔助化療。3個(gè)月前開始接受帕博利珠單抗（200mg，q3w）單藥治療，已完成4周期。近2周出現(xiàn)乏力（無法完成日常活動(dòng)）、食欲減退（體重下降3kg）、惡心（無嘔吐）。查體：BP105/65mmHg，HR68次/分，皮膚黏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大，心肺無異常，腹軟無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L（↓），余正常；肝腎功能：ALT45U/L（正常），AST50U/L（正常），血鈉128mmol/L（↓），血鉀4.2mmol/L（正常）；甲狀腺功能：FT32.1pmol/L（↓，正常3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T48.5pmol/L（↓，正常12-22pmol/L），TSH8.5mIU/L（↑，正常0.27-4.2mIU/L）；皮質(zhì)醇（8:00AM）85nmol/L（↓，正常138-690nmol/L），ACTH12pg/mL（正常7.2-63pg/mL）。問題1：該患者出現(xiàn)上述癥狀的最可能原因是什么？需完善哪些檢查明確診斷？（7分）答案：最可能的原因是免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）相關(guān)的內(nèi)分泌毒性（甲狀腺功能減退+垂體炎）。需完善的檢查：①垂體功能評(píng)估：促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激試驗(yàn)（鑒別原發(fā)性/中樞性甲減）、生長激素（GH）、促卵泡激素（FSH）、促黃體提供素（LH）、性激素（睪酮）；②自身抗體檢測：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）（排除原發(fā)性自身免疫性甲狀腺炎）；③影像學(xué)：垂體MRI平掃+增強(qiáng)（觀察垂體體積、信號(hào)，排除垂體瘤或炎癥）；④血皮質(zhì)醇節(jié)律（4PM、0AM）及ACTH節(jié)律（排除晝夜節(jié)律消失）；⑤電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（血鈉、血鉀）。問題2：簡述該患者的診斷思路及依據(jù)。（6分）答案：診斷思路：患