PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。2.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理要求，確保醫(yī)療質(zhì)量，合理使用醫(yī)保基金。3.真實(shí)性原則：醫(yī)療文書、費(fèi)用結(jié)算等信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得弄虛作假。4.便民性原則：優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。具體職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理維護(hù)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。5.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治，合理用藥，合理收費(fèi)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保基金安全。及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保信息，配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保管理工作。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，做好藥品采購、儲存、發(fā)放等工作，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷藥品劃價(jià)、收費(fèi)，不得超醫(yī)保限定支付范圍用藥。3.收費(fèi)室：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無誤。做好醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的審核和結(jié)算，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算。4.信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，保障醫(yī)保信息安全。配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參保人員就醫(yī)管理1.參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)保卡，衛(wèi)生院工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保就醫(yī)人員與醫(yī)保信息一致。2.為參保人員提供就醫(yī)指引，引導(dǎo)參保人員合理就診，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對參保人員的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷和治療，不得推諉、拒診參?；颊?。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展診療活動，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得過度醫(yī)療，不得分解住院、掛床住院。2.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，不得拖延出院時(shí)間。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。（三）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.定期對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，合理控制醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的使用比例。3.對于醫(yī)保目錄調(diào)整的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)組織工作人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保準(zhǔn)確執(zhí)行新的醫(yī)保政策。（四）醫(yī)療文書管理1.醫(yī)療文書應(yīng)書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，如實(shí)記錄患者病情、診療過程、用藥情況等信息。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保要求填寫醫(yī)療文書中的醫(yī)保相關(guān)項(xiàng)目，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。3.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，以備醫(yī)保部門檢查和審核。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）費(fèi)用結(jié)算流程1.參保人員就醫(yī)結(jié)束后，收費(fèi)室應(yīng)按照醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.對符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，收費(fèi)室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算，打印醫(yī)保結(jié)算清單，并將相關(guān)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。3.衛(wèi)生院定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供相關(guān)資料，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。（二）費(fèi)用審核與支付1.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用的合理性、醫(yī)保報(bào)銷范圍的準(zhǔn)確性等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并督促整改。對于違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保管理辦公室有權(quán)不予支付，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生院上報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核后，按照規(guī)定將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至衛(wèi)生院賬戶。衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)核對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用到賬情況，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)足額支付。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況等。2.建立醫(yī)保巡查制度，不定期對臨床科室、藥房、收費(fèi)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保管理工作中存在的問題。3.設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會各界對醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。對舉報(bào)投訴事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）考核評價(jià)1.建立醫(yī)保工作考核評價(jià)制度，對各科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行量化考核評價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、參保人員滿意度等。2.考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰獎勵(lì)；對醫(yī)保管理工作不力、存在違規(guī)行為的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并按照規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策和本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。處理方式包括警告、通報(bào)批評、扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對于騙取醫(yī)?；鸬男袨?，一經(jīng)查實(shí)，除追回騙取的醫(yī)保基金外，將按照國家法律法規(guī)的規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。3.培訓(xùn)對象包括衛(wèi)生院全體工作人員、新入職員工、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)活動，可采用集中培訓(xùn)、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行。2.邀請醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.培訓(xùn)結(jié)束后，對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評估，確保工作人員掌握醫(yī)保政策和相關(guān)業(yè)務(wù)知識。（三）宣傳工作1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳工作，通過宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報(bào)銷辦法等內(nèi)容。