202X演講人2025-12-18一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：諾如病毒課件01PARTONE前言前言作為在感染科工作近十年的護(hù)士，我對(duì)諾如病毒的“威力”可謂印象深刻。記得去年冬季急診夜班，凌晨?jī)牲c(diǎn)的搶救室突然推進(jìn)來(lái)三個(gè)面色蒼白的孩子，都是幼兒園同班同學(xué)，家長(zhǎng)急得直掉眼淚：“從半夜開(kāi)始吐，拉水一樣的大便，三個(gè)小時(shí)吐了七八次……”那天夜里，我們陸續(xù)收治了12例類似癥狀的患兒——這就是諾如病毒引發(fā)的聚集性急性胃腸炎暴發(fā)。諾如病毒（Norovirus，NV）是全球急性胃腸炎的“頭號(hào)元兇”，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，其每年導(dǎo)致約6.85億人感染，其中5歲以下兒童占比近半。它還有個(gè)“冬季嘔吐病”的外號(hào)，因?yàn)樵?0月至次年3月的寒冷季節(jié)尤為活躍。不同于輪狀病毒等“老對(duì)手”，諾如病毒的傳播更“狡猾”：僅需18個(gè)病毒顆粒就能致病，可通過(guò)被污染的食物、水、物品接觸傳播，甚至患者嘔吐時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠都能形成“病毒云”，讓3米內(nèi)的人“中招”。更麻煩的是，它變異快、免疫保護(hù)期短，同一個(gè)人可能反復(fù)感染。前言這些特性讓諾如病毒成為學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等人群密集場(chǎng)所的“噩夢(mèng)”。作為一線護(hù)理人員，我們既要快速識(shí)別病例、阻斷傳播鏈，又要細(xì)致護(hù)理患者，避免脫水等并發(fā)癥。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊諾如病毒感染的護(hù)理要點(diǎn)。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年12月，某公立幼兒園暴發(fā)諾如病毒疫情，3天內(nèi)累計(jì)報(bào)告27例病例。我們選取其中一例典型患兒作為觀察對(duì)象：患兒基本信息：小宇，男，5歲，體重18kg，既往體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。主訴：反復(fù)嘔吐伴水樣便3小時(shí)，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史：家長(zhǎng)代訴，患兒前日在幼兒園進(jìn)食課間餐后，午睡時(shí)突發(fā)嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，共3次；下午放學(xué)回家后出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血，3小時(shí)內(nèi)排便5次。家長(zhǎng)自行予“蒙脫石散”口服，效果不佳；夜間22點(diǎn)起嘔吐頻繁，1小時(shí)內(nèi)嘔吐4次，伴口渴、乏力，無(wú)發(fā)熱、抽搐。流行病學(xué)史：同班已有4名幼兒前日出現(xiàn)類似癥狀，園方未及時(shí)隔離；患兒發(fā)病前未外出就餐，家中無(wú)其他成員發(fā)病。病例介紹查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg；精神萎靡，哭時(shí)淚少，前囟（已閉合）及眼窩稍凹陷；口唇干燥，皮膚彈性稍差（捏起后3秒恢復(fù)）；腹部軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音活躍（10次/分）；肛周皮膚稍紅，無(wú)破損。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，N52%，L45%（無(wú)細(xì)菌感染跡象）；便常規(guī)：外觀稀水便，鏡檢未見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞；諾如病毒抗原檢測(cè)（免疫層析法）：陽(yáng)性；血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度代謝性酸中毒），BE-3mmol/L；病例介紹電解質(zhì)：Na?132mmol/L（輕度低鈉），K?3.2mmol/L（輕度低鉀）。這例患兒符合諾如病毒感染的典型表現(xiàn)：急性起病、聚集性發(fā)病、以嘔吐腹瀉為核心癥狀，無(wú)明顯細(xì)菌感染證據(jù)，病毒檢測(cè)陽(yáng)性。接下來(lái)，我們需要通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，為他制定個(gè)體化方案。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的“基石”。針對(duì)小宇，我們從三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：患兒發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)有明確的幼兒園聚集性暴露史（同班已有病例），無(wú)生冷飲食或不潔飲食史（家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)“園方提供的餐食是熱乎的”），既往無(wú)慢性腹瀉或免疫缺陷病史。這提示感染源更可能是環(huán)境接觸或氣溶膠傳播，而非食物污染。身體狀況評(píng)估脫水程度：根據(jù)WHO兒童脫水評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，小宇精神萎靡、淚少、皮膚彈性稍差、尿量減少（家長(zhǎng)主訴“6小時(shí)沒(méi)尿”），屬于中度脫水（失水量占體重5%-10%，約900-1800ml）。01嘔吐腹瀉特點(diǎn)：嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射性（排除顱內(nèi)高壓），頻率由3次/日增至4次/小時(shí)（提示病情進(jìn)展）；腹瀉為黃色稀水便，無(wú)黏液膿血（區(qū)別于細(xì)菌性痢疾），次數(shù)5次/日→8次/日（需警惕電解質(zhì)紊亂）。02生命體征：心率增快（正常5歲兒童心率80-100次/分）、血壓偏低（正常收縮壓約90mmHg），提示有效循環(huán)血量不足；體溫正常（諾如病毒感染多無(wú)高熱，與細(xì)菌性腸炎或輪狀病毒感染不同）。03心理社會(huì)狀況評(píng)估小宇因反復(fù)嘔吐腹痛哭鬧不安，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的接觸（如測(cè)血壓、采血）有明顯恐懼，表現(xiàn)為蜷縮、抗拒；家長(zhǎng)因孩子“突然病重”和“可能傳染其他孩子”的自責(zé)，出現(xiàn)焦慮情緒（反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能上學(xué)？”）；家庭支持系統(tǒng)良好（父母均在場(chǎng)參與護(hù)理），但對(duì)諾如病毒的傳播途徑和家庭消毒措施了解不足（家長(zhǎng)說(shuō)“我們就用清水擦了桌子，沒(méi)想到要消毒”）。這些評(píng)估結(jié)果為后續(xù)護(hù)理診斷提供了依據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：體液不足與嘔吐、腹瀉致體液丟失過(guò)多有關(guān)：依據(jù)為中度脫水表現(xiàn)（精神萎靡、皮膚彈性差、尿量減少）、電解質(zhì)紊亂（低鈉低鉀）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐腹瀉致攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)：患兒發(fā)病后僅少量飲水，未進(jìn)食固體食物，體重較前日下降0.5kg（脫水+營(yíng)養(yǎng)丟失）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與頻繁腹瀉致肛周皮膚刺激有關(guān)：查體見(jiàn)肛周皮膚發(fā)紅，存在破損風(fēng)險(xiǎn)。焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情進(jìn)展、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情預(yù)后，情緒緊張。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)及患兒）缺乏諾如病毒感染的預(yù)防、隔離及家庭護(hù)理知識(shí)：家長(zhǎng)對(duì)消毒方法、隔離期限、飲食調(diào)整等不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足是最緊急的問(wèn)題，需優(yōu)先處理；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和皮膚問(wèn)題是繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；心理和知識(shí)問(wèn)題則影響護(hù)理依從性和疾病控制效果。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施體液不足：48小時(shí)內(nèi)糾正脫水，恢復(fù)正常尿量及電解質(zhì)水平措施：口服補(bǔ)液（ORS）優(yōu)先：小宇無(wú)劇烈嘔吐（可短暫耐受液體），予低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），按50ml/kg（約900ml）在4小時(shí)內(nèi)分次服用（每5-10分鐘喂10-15ml）。喂藥時(shí)我蹲在他身邊，用小勺子小口喂，邊喂邊說(shuō)：“小宇真棒，喝了這個(gè)肚子就不難受了，我們一起數(shù)10下好不好？”靜脈補(bǔ)液輔助：6小時(shí)無(wú)尿提示脫水較重，予生理鹽水10ml/kg（180ml）快速靜滴（30分鐘內(nèi)），之后根據(jù)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)結(jié)果調(diào)整（補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀）。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量：使用量杯記錄嘔吐物、大便量（小宇的大便呈“水狀”，我們用專用便盆稱重，1g≈1ml），每小時(shí)記錄尿量（貼尿袋標(biāo)記刻度）。入院后第3小時(shí)，他排出50ml尿液，家長(zhǎng)眼睛一亮：“有尿了！”體液不足：48小時(shí)內(nèi)糾正脫水，恢復(fù)正常尿量及電解質(zhì)水平（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：住院期間保證每日能量供給≥基礎(chǔ)代謝需求（約800kcal/日）措施：逐步恢復(fù)飲食：嘔吐緩解后（入院6小時(shí)未再嘔吐），予米湯50ml試喂，無(wú)嘔吐后每2小時(shí)增加20ml；24小時(shí)后過(guò)渡到小米粥、軟面條（避免牛奶、豆類等易產(chǎn)氣食物）；48小時(shí)后恢復(fù)正常飲食（少食多餐，忌油膩）。我特意提醒家長(zhǎng)：“別著急補(bǔ)肉，現(xiàn)在小宇的腸胃像‘受了傷的小樹(shù)苗’，需要慢慢來(lái)。”補(bǔ)充鋅劑：遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鋅10mg/日（縮短腹瀉病程，減少?gòu)?fù)發(fā)）。皮膚完整性：住院期間肛周皮膚無(wú)破損措施：每次大便后用38℃溫水清洗（避免紙巾摩擦），軟毛巾輕蘸干；涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成保護(hù)膜）；暴露臀部10-15分鐘（保持干燥）。小宇起初抗拒清洗，我就拿他喜歡的小汽車玩具分散注意力：“小汽車要幫小屁股‘洗澡’啦，洗完更舒服哦！”焦慮（家長(zhǎng)）：24小時(shí)內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理措施：共情溝通：拉著家長(zhǎng)的手說(shuō)：“我特別理解你們著急，我家孩子小時(shí)候也吐過(guò)，當(dāng)時(shí)我也慌得不行。”先接納情緒，再解釋病情：“諾如病毒雖然來(lái)勢(shì)猛，但大部分孩子3-5天就能好，小宇現(xiàn)在尿量有了，就是在好轉(zhuǎn)?！眳⑴c護(hù)理：教家長(zhǎng)如何觀察尿量（看尿袋刻度）、記錄嘔吐次數(shù)（發(fā)記錄表），讓他們從“旁觀者”變“參與者”，增加控制感。知識(shí)缺乏：出院前家長(zhǎng)掌握家庭護(hù)理及預(yù)防要點(diǎn)措施：制作“諾如病毒家庭護(hù)理卡”（圖1：手繪版，包括消毒方法、飲食建議、隔離期限），逐條講解：“嘔吐物要用含氯消毒液（10000mg/L）覆蓋30分鐘再清理，玩具用500mg/L的消毒液擦；小宇要在家隔離至癥狀消失后3天，別著急送幼兒園……”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理諾如病毒感染雖多為自限性（病程2-5天），但并發(fā)癥不容小覷，尤其是重度脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可致休克、腦損傷。觀察要點(diǎn)脫水進(jìn)展：若出現(xiàn)哭時(shí)無(wú)淚、皮膚彈性極差（捏起后＞5秒恢復(fù)）、眼窩深陷、意識(shí)模糊（如小宇從“萎靡”到“嗜睡”），提示重度脫水（失水量＞10%體重）。電解質(zhì)紊亂：低鉀可表現(xiàn)為肌無(wú)力（如小宇不愿抬胳膊）、腹脹（腸鳴音減弱）；低鈉可致頭痛、抽搐。酸中毒加重：呼吸深快（＞30次/分）、口唇櫻桃紅、精神萎靡加重。護(hù)理對(duì)策快速補(bǔ)液：重度脫水需立即開(kāi)放兩條靜脈通路，按20ml/kg生理鹽水快速擴(kuò)容（30分鐘內(nèi)），之后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整補(bǔ)液種類（如補(bǔ)堿糾正酸中毒）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)猓ㄐ∮钊朐汉?2小時(shí)復(fù)查血鉀3.8mmol/L，已升至正常）；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥1ml/kgh）。對(duì)癥處理：低鉀者遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%）；抽搐者予鎮(zhèn)靜（如地西泮），并保護(hù)氣道。小宇住院期間未進(jìn)展為重度并發(fā)癥，但我們始終不敢松懈——曾遇到過(guò)一例患兒因家長(zhǎng)未及時(shí)補(bǔ)液，6小時(shí)內(nèi)從輕度脫水發(fā)展為休克，最終轉(zhuǎn)入ICU。這讓我深刻意識(shí)到：早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。07PARTONE健康教育健康教育健康教育是阻斷諾如病毒傳播鏈的“最后一公里”。我們針對(duì)小宇一家及幼兒園，開(kāi)展了分層宣教：疾病知識(shí)宣教“諾如病毒不是‘吃壞肚子’，是病毒感染，靠‘糞-口’和‘嘔吐氣溶膠’傳播?！庇猛ㄋ渍Z(yǔ)言解釋：“小宇的大便和嘔吐物里有很多病毒，摸了沒(méi)洗手又抓東西吃，別人就會(huì)被傳染?！奔彝プo(hù)理指導(dǎo)隔離管理：小宇需居家隔離至癥狀消失后3天（避免返校傳播）；家人接觸前后用肥皂和流動(dòng)水洗手（至少20秒），不用手消毒劑（對(duì)諾如病毒效果差）。A環(huán)境消毒：嘔吐物用含氯消毒粉（1:99配置，濃度10000mg/L）覆蓋30分鐘，用紗布包裹清理（戴手套和口罩）；地面、玩具用500mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分鐘后清水擦凈）。B飲食調(diào)整：恢復(fù)期避免高糖（如飲料）、高脂（如炸雞）、高纖維（如芹菜）食物，以粥、面條、蒸蘋果（含果膠收斂）為主。C預(yù)防措施宣教對(duì)幼兒園老師強(qiáng)調(diào)：“發(fā)現(xiàn)首例病例后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告疾控中心，關(guān)閉食堂和衛(wèi)生間48小時(shí)消毒；患病兒童癥狀消失后3天方可返園；每日晨午檢要問(wèn)‘有沒(méi)有吐或拉’，別漏診！”疫苗與誤區(qū)糾正“目前沒(méi)有諾如病毒疫苗，別信偏方！”針對(duì)家長(zhǎng)“要不要吃抗生素”的疑問(wèn)，解釋：“抗生素殺細(xì)菌，對(duì)病毒沒(méi)用，亂吃反而破壞腸道菌群。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起小宇出院那天，他舉著我送的小貼紙說(shuō)：“護(hù)士阿姨，我好了還要來(lái)和你玩！”家長(zhǎng)握著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得拉肚子是小事，現(xiàn)在才知道要這么小心。”這讓我更深刻理解了護(hù)理工作的意義——不僅是治愈疾病，更是傳遞知識(shí)、緩