醫(yī)學導論：臨床實習注意事項課件演講人2025-12-17

04/護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”03/護理評估：從“數據”到“人”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：從“預防”到“應對”05/護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”08/總結07/健康教育：從“說教”到“共情”目錄01ONE前言

前言站在示教室的白板前，我望著臺下二十張年輕的面孔——這批即將進入臨床實習的醫(yī)學生，眼神里既有對真實病房的期待，也藏著一絲忐忑。記得十年前我第一次穿上白大褂走進普外科時，攥著護理記錄單的手都在發(fā)抖，連給患者測量血壓都要反復確認袖帶位置。臨床實習是醫(yī)學教育的“破繭期”，是從課本上的“典型癥狀”到真實患者的“個體差異”的跨越，更是從“學生”到“準醫(yī)務工作者”的身份蛻變。這堂課不是照本宣科的規(guī)則羅列，而是我?guī)Ы淌觊g攢下的“實戰(zhàn)筆記”。我們會以一個具體病例為線索，從接診、評估到護理全程拆解，告訴你如何在真實場景中“把書讀活”，如何在慌亂中抓住關鍵，更重要的是——如何在技術操作之外，守住對生命的敬畏與溫度。02ONE病例介紹

病例介紹先從上周我?guī)Ы痰膶嵙曅〗M遇到的真實病例說起?；颊邚埌⒁蹋?6歲，家庭主婦，因“轉移性右下腹痛24小時”急診入院。她捂著右下腹走進病房時，眉頭緊蹙，說話斷斷續(xù)續(xù)：“一開始是肚臍周圍疼，以為吃壞了肚子，后來慢慢往右下腹挪，現在碰都不敢碰?！奔痹\查體：體溫38.5℃，脈搏98次/分，血壓135/85mmHg；腹軟，右下腹麥氏點有明顯壓痛、反跳痛，局部肌緊張（+）；實驗室檢查顯示白細胞14.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞百分比89%（正常50-70%）；腹部超聲提示“右下腹混合性包塊，考慮急性闌尾炎”。這是普外科最常見的急腹癥之一，但對實習生來說，每個細節(jié)都是“必考點”：患者主訴的“轉移性腹痛”是急性闌尾炎的典型表現，但實際中有些老年患者痛覺遲鈍，可能僅表現為腹脹；體溫和血象升高提示感染，但糖尿病患者因免疫力低下，體溫可能不升反降——這些課本上的“例外”，正是臨床需要警惕的。03ONE護理評估：從“數據”到“人”

護理評估：從“數據”到“人”接診張阿姨后，實習生肖明拿著評估單問我：“老師，我已經測了生命體征，問了飲食和既往史，還需要做什么？”我指著患者床頭的保溫杯說：“你看，她老伴剛才特意回家煮了小米粥帶來，但她現在疼得根本喝不下——這說明什么？”小明愣了愣：“可能她的胃腸功能受影響了？”“更重要的是，”我接著說，“家屬的照護意愿很強，但缺乏疾病相關知識，這會影響術后康復?！弊o理評估絕不是填表格，而是“用眼睛觀察，用耳朵傾聽，用心感受”。我們從三個維度展開：

生理評估：抓住“動態(tài)變化”除了入院時的體溫、腹痛程度（張阿姨用數字評分法評7分），更要關注演變：比如2小時后復查體溫升至39.1℃，說明感染可能加重；若患者突然說“不疼了”，反而要警惕闌尾穿孔（穿孔后局部壓力驟降，疼痛暫時緩解，但腹膜刺激征會更明顯）。實習生姜然就曾因為忽略患者“疼痛減輕”的主訴，險些漏掉穿孔跡象——后來她在總結本上寫：“疼痛變化比疼痛本身更重要?！?/p>

心理評估：看見“隱藏的焦慮”張阿姨反復問：“手術風險大嗎？要切腸子嗎？”她老伴在一旁插話：“她平時連針都怕打?！边@提示我們，患者的焦慮不僅來自疾病，更源于對手術的未知。實習生小夏試著安慰：“阿姨，闌尾炎手術很常見的，您別擔心。”但張阿姨低頭說：“我知道，但就是控制不住發(fā)抖。”這時候需要更具體的溝通——比如帶她看同病房剛做完手術的患者，用實物（如引流管模型）解釋術后可能的不適，比單純說“別怕”更有效。

社會支持：關注“照護系統(tǒng)”張阿姨的女兒在外地工作，老伴退休后負責日常照顧，但對醫(yī)學術語一知半解。我們發(fā)現，他總偷偷問實習醫(yī)生“切口感染是什么樣子”“發(fā)燒到多少要叫護士”——這提示家屬的知識需求遠大于患者。后來我們調整健康教育策略，讓老伴參與術前準備（如學習如何幫患者拍背排痰），他的焦慮明顯緩解，反過來也能安撫張阿姨。04ONE護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”

護理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級”根據評估結果，我們列出了四個護理診斷（按優(yōu)先級排序）：

急性疼痛：與闌尾炎癥刺激腹膜有關（首要問題）依據：患者主訴右下腹痛（NRS7分），麥氏點壓痛、反跳痛（+），呻吟、蜷曲體位。

體溫過高：與闌尾化膿性感染有關（需動態(tài)監(jiān)測）依據：體溫38.5℃→39.1℃，白細胞及中性粒細胞升高。

焦慮：與擔心手術效果及預后有關（影響依從性）依據：反復詢問手術風險，睡眠差（夜間僅入睡2小時），家屬同步表現出緊張。

知識缺乏：缺乏急性闌尾炎圍手術期護理知識（影響康復）依據：患者及家屬不了解術前禁食時間、術后早期活動的意義。這里要特別提醒實習生：護理診斷不是“羅列問題”，而是“排序問題”。比如，若患者同時有疼痛和低血容量性休克，休克必須優(yōu)先處理；若疼痛已影響呼吸（如老年人因疼痛不敢咳嗽導致肺不張），則疼痛的優(yōu)先級上升。張阿姨的疼痛尚未影響循環(huán)，但持續(xù)加劇可能引發(fā)應激性血壓升高（她有高血壓史），因此列為首要。05ONE護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”

護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”針對診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并明確了實習生的具體任務（劃重點：實習不是“看”，而是“做”，但必須在帶教老師監(jiān)督下）。目標1：2小時內患者疼痛評分降至4分以下（短期）措施：體位護理：協(xié)助取半臥位（減少腹壁張力），指導深呼吸放松（實習生小夏負責示范，我在旁糾正呼吸頻率）。藥物干預：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（實習生需核對醫(yī)囑“三查七對”，注意患者有無藥物過敏史，注射后30分鐘評估效果）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（張阿姨愛聽越劇），用溫毛巾敷右下腹部（避開麥氏點，避免加重炎癥擴散）。

護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”目標2：術后24小時體溫降至38℃以下（中期）措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時予溫水擦浴（重點頸部、腋窩、腹股溝），實習生需注意避開心前區(qū)和腹部手術區(qū)域。補液觀察：記錄每小時尿量（保持＞30ml/h），監(jiān)測電解質（張阿姨術前血鉀3.2mmol/L，需遵醫(yī)囑補鉀，實習生負責核對鉀濃度＜0.3%）。感染控制：觀察切口滲液（術后第2天發(fā)現敷料有少量淡黃色滲液，及時報告醫(yī)生，更換為無菌敷料并加強換藥）。目標3：術前30分鐘患者焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下（關鍵）措施：

護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”認知干預：用“畫圖譜”方式解釋闌尾位置（在右下腹，與腸道其他部分無直接連接）、手術步驟（腹腔鏡3個小孔，1小時完成）。情感支持：讓張阿姨的老伴穿好隔離衣進手術室參觀準備區(qū)（符合醫(yī)院規(guī)定），他回來后說：“原來護士準備得這么仔細，儀器都消過毒，我放心了。”示范引導：帶張阿姨到康復病房，看術后6小時的患者下床活動（“您看，這位大姐剛做完手術，現在能自己去衛(wèi)生間了”）。目標4：術后3天內患者及家屬掌握3項以上康復要點（長期）措施：分層教育：給張阿姨講“術后6小時可少量飲水，12小時進流食”；給老伴講“幫阿姨拍背時手要呈杯狀，從下往上拍”；給女兒（視頻連線）講“出院后1個月內避免提重物，傷口發(fā)癢別抓撓”。

護理目標與措施：從“計劃”到“執(zhí)行”情景模擬：讓實習生扮演患者，家屬扮演護士，練習“協(xié)助翻身”（小夏扮演時故意說“媽，我?guī)湍惴筮叀?，我糾正：“應該先屈腿，再扶肩和膝一起動，避免牽拉傷口”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理：從“預防”到“應對”

并發(fā)癥的觀察及護理：從“預防”到“應對”術后第3天查房時，實習生小林緊張地說：“老師，張阿姨體溫又升到38.6℃了，切口有點紅！”這是實習中最容易慌亂的時刻——但記?。骸跋扔^察，再判斷，后處理”。

常見并發(fā)癥及應對1.切口感染（最常見，發(fā)生率5-10%）觀察要點：術后2-3天體溫再次升高，切口局部紅、腫、熱、痛，甚至有滲液。護理措施：立即報告醫(yī)生，拆開部分縫線查看深部（小林當時不敢拆，我指導她用無菌鑷輕提敷料邊緣，發(fā)現皮下有波動感）。配合醫(yī)生行切口引流（用生理鹽水沖洗，放置紗條引流，每日換藥2次）。心理安撫：張阿姨哭著說“是不是手術沒做好”，我握著她的手說：“您的闌尾當時已經化膿了，感染是身體在和細菌戰(zhàn)斗，我們一起把‘敵人’引出來就好了?！?/p>

腹腔膿腫（易漏診）觀察要點：術后5-7天持續(xù)低熱，伴腹脹、里急后重（想解大便但解不出），或右側腰部叩痛。護理措施：協(xié)助完善超聲或CT（張阿姨術后第5天訴“肛門墜脹”，我們立即申請盆腔超聲，發(fā)現右下腹5cm×4cm液性暗區(qū)）。指導半臥位（使膿液局限于盆腔，減少全身吸收）。遵醫(yī)囑予抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h靜滴，實習生負責核對皮試結果和滴速）。

腸粘連（最需要“早預防”）觀察要點：術后排氣延遲（＞48小時未排氣），腹脹加重，腸鳴音減弱。護理措施：術后6小時指導床上翻身（“阿姨，我們先慢慢挪挪腿，再側過身，我?guī)湍鲋亲印保?。術后12小時協(xié)助坐起（“您靠在床欄上，我數1-2-3，慢慢坐起來”）。術后24小時鼓勵下床（“咱們先在床邊站3分鐘，不暈的話走兩步，我扶著您”）。張阿姨術后20小時就排氣了，她說：“護士讓我多活動，原來真的管用！”07ONE健康教育：從“說教”到“共情”

健康教育：從“說教”到“共情”出院前一天，張阿姨的老伴拿著筆記本問：“護士，您說的‘三個月內別跳廣場舞’，那散步行嗎？”這是健康教育的“黃金時刻”——患者即將回歸家庭，需要的不是“禁止清單”，而是“可操作的指導”。

飲食指導：具體化＞籠統(tǒng)化錯誤示范：“少吃辛辣刺激食物。”正確示范：“出院后2周內以軟食為主，比如粥、面條、蒸蛋；2周后可以吃炒蔬菜（少油），但辣椒、火鍋、燒烤至少1個月后再嘗試；如果吃了某種食物后肚子脹，下次就別吃了。”

活動指導：分階段＞“一刀切”錯誤示范：“1個月內避免劇烈運動?！闭_示范：“術后1周：每天散步2-3次，每次5-10分鐘；術后2周：可以做簡單家務（洗碗、疊衣服），但別提超過5斤的東西；術后1個月：如果傷口不疼，可以慢慢恢復廣場舞，但前2周只做上肢動作，別急著跳蹦跳的動作。”

復診指導：明確“危險信號”＞“定期復查”錯誤示范：“有情況隨時來醫(yī)院。”正確示范：“如果出現以下情況，2小時內來急診：①切口突然紅腫、流膿液；②發(fā)燒超過38.5℃，吃退燒藥退不下來；③肚子突然很疼，不能碰；④3天沒解大便，還嘔吐。其他情況（比如傷口發(fā)癢、輕微腹脹）可以先打我們科室電話（24小時有值班護士）?！弊詈螅医o張阿姨塞了一張“健康聯系卡”，上面有我的手機號（醫(yī)院允許的便民服務）：“有問題隨時發(fā)微信，我看到就回?！彼罩ㄕf：“你們不僅治好了我的病，還教會我怎么保養(yǎng)，比我閨女還貼心?！?8ONE總結

總結送張阿姨出院時，她的女兒特意從外地趕回來，拉著實習小組的手說：“我媽說你們小護士比電視劇里演的還認真。”這讓我想起帶教第一課說的：“臨床實習不是學‘操作’，而是學‘如何做一個有溫度的醫(yī)生/護士’?！睆膹埌⒁痰牟±?，我們總結出幾個“實習必記”：“看”不如“問”：多問患者“哪里最不舒服”“和昨天比有什么變化”，比只看檢查單更能發(fā)現早期問題?！凹薄辈蝗纭胺€(wěn)”：遇到體溫升高、切口滲液別慌，先回憶“正常術后反應”和“并發(fā)癥”