一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：多粘菌素PK/PD課件01前言O(shè)NE前言我在ICU工作的第十年，見證了抗生素從“萬能武器”到“最后防線”的變遷。當(dāng)多重耐藥菌（MDR）如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌在病房里“橫行”時(shí)，曾經(jīng)因毒性被束之高閣的多粘菌素（Polymyxin）重新回到了臨床視野。作為護(hù)理人員，我常想：我們不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更要理解藥物的“脾氣”——它何時(shí)起效？劑量如何調(diào)整？副作用如何監(jiān)測(cè)？這些都與藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）密切相關(guān)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊多粘菌素的PK/PD特性，以及護(hù)理工作中如何“因人施護(hù)”，讓這把“雙刃劍”發(fā)揮最大療效，最小傷害。02病例介紹ONE病例介紹記得去年冬天接診的老陳，72歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)碳青霉烯類、三代頭孢全部耐藥，僅對(duì)多粘菌素敏感。他入院時(shí)高熱39.2℃，呼吸頻率32次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）180mmHg，血肌酐（Scr）110μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），尿量約1500ml/24h。醫(yī)生決定啟用多粘菌素B，負(fù)荷劑量2.5mg/kg（實(shí)際體重70kg，即175mg），維持劑量1.25mg/kgq12h?！白o(hù)士，這藥聽說很傷腎，我爸本來腎功能就不好，能挺過去嗎？”老陳的女兒攥著我的手問。那一刻我意識(shí)到，我們面對(duì)的不僅是一個(gè)感染患者，更是一個(gè)家庭的焦慮——而化解這份焦慮的關(guān)鍵，正是對(duì)多粘菌素PK/PD的深刻理解。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估拿到醫(yī)囑后，我和主管醫(yī)生、藥師開了個(gè)小會(huì)，圍繞多粘菌素的PK/PD特點(diǎn)展開評(píng)估：患者基線狀態(tài)生理因素：年齡72歲，肌肉量減少（實(shí)際體重70kg，但BMI22.5，屬正常范圍）；COPD病史導(dǎo)致肺功能下降，影響藥物分布；腎功能輕度異常（Scr110μmol/L，eGFR58ml/min/1.73m2）。病理因素：嚴(yán)重感染狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，可能影響藥物分布容積（Vd）；高熱導(dǎo)致代謝加快，可能改變清除率（CL）。多粘菌素的PK特性多粘菌素B為多肽類抗生素，水溶性高，主要經(jīng)腎臟排泄（約60%以原型排出）。其PK特點(diǎn)可概括為“三低一高”：低生物利用度（僅靜脈給藥）、低蛋白結(jié)合率（<10%）、低分布容積（0.3-0.5L/kg）、高腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。在腎功能正常者中，半衰期約6-8小時(shí)，但腎功能不全時(shí)可延長(zhǎng)至24小時(shí)以上。PD目標(biāo)多粘菌素屬時(shí)間依賴性抗生素，但近年研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)革蘭陰性菌的殺菌效果與24小時(shí)血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC?-??）/最低抑菌濃度（MIC）相關(guān)，目標(biāo)AUC/MIC需≥100-200（不同菌種目標(biāo)值不同）。老陳的鮑曼不動(dòng)桿菌MIC為1mg/L，因此需通過劑量調(diào)整使AUC?-??達(dá)到100-200mgh/L。潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)腎毒性：約30%-60%使用多粘菌素的患者會(huì)出現(xiàn)Scr升高≥50%，與劑量、療程（>7天風(fēng)險(xiǎn)增加）、合并使用其他腎毒性藥物（如氨基糖苷類）相關(guān)。神經(jīng)毒性：表現(xiàn)為口周麻木、頭暈、肌無力，與血藥濃度過高（>2mg/L）相關(guān)。療效不足：若劑量不足，AUC/MIC未達(dá)標(biāo)，可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷：01潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）與多粘菌素腎毒性、患者基礎(chǔ)腎功能不全相關(guān)。02有神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)與多粘菌素血藥濃度過高相關(guān)。03體溫過高與肺部感染未控制相關(guān)。04焦慮（家屬）與對(duì)藥物毒性的擔(dān)憂及病情不確定性相關(guān)。0505護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：預(yù)防或早期識(shí)別AKI，維持Scr≤133μmol/L（較基線升高<25%）措施：劑量調(diào)整監(jiān)測(cè)：每日與藥師核對(duì)劑量（老陳實(shí)際體重70kg，維持劑量應(yīng)為1.25mg/kg×70kg=87.5mgq12h），因eGFR58ml/min，建議延長(zhǎng)給藥間隔至q24h（根據(jù)《多粘菌素臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，eGFR30-50ml/min時(shí)，維持劑量調(diào)整為1.25mg/kgq24h）。尿量與腎功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），每日晨測(cè)Scr、尿素氮（BUN），觀察尿液顏色（深茶色提示肌紅蛋白尿）。護(hù)理目標(biāo)與措施水化支持：在無容量負(fù)荷過重的情況下，每日補(bǔ)液量維持尿量≥1500ml，必要時(shí)靜脈輸注生理鹽水100ml/h（需結(jié)合中心靜脈壓調(diào)整）。目標(biāo)2：避免神經(jīng)毒性發(fā)生，患者主訴無口周麻木、頭暈措施：血藥濃度監(jiān)測(cè)：給藥后第3天（達(dá)穩(wěn)態(tài)）采集谷濃度（給藥前30分鐘），目標(biāo)谷濃度1-2mg/L（超過2mg/L神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)增加）。老陳首次監(jiān)測(cè)谷濃度為1.8mg/L，在安全范圍內(nèi)。癥狀觀察：每次巡房時(shí)詢問“有沒有嘴巴周圍發(fā)麻？頭暈嗎？”，觀察四肢肌力（如握手力度、抬腿高度）。護(hù)理目標(biāo)與措施滴注速度控制：多粘菌素需用0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋，靜脈滴注時(shí)間≥60分鐘（過快可能導(dǎo)致血藥濃度驟升）。目標(biāo)3：體溫3天內(nèi)降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日查C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），動(dòng)態(tài)對(duì)比痰培養(yǎng)結(jié)果（目標(biāo)48小時(shí)后細(xì)菌載量下降）。物理降溫：體溫>38.5℃時(shí)，使用冰袋敷大血管處（腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ɡ详惼つw敏感）。氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作），保持呼氣末正壓（PEEP）8cmH?O以改善氧合。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：家屬焦慮評(píng)分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下措施：用藥知識(shí)宣教：用通俗語言解釋“多粘菌素是最后一道防線，但我們會(huì)通過監(jiān)測(cè)血藥濃度和腎功能來降低風(fēng)險(xiǎn)”，展示每日Scr變化表（可視化數(shù)據(jù)更易理解）。參與式護(hù)理：教家屬觸摸老陳的手腳（“如果手腳變暖、尿量正常，說明腎功能還不錯(cuò)”），讓他們感覺“能做些什么”。情感支持：每天固定時(shí)間與家屬溝通（“今天尿量1600ml，比昨天多100ml，是好現(xiàn)象”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多粘菌素的并發(fā)癥像“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼觀六路”：急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量減少（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）、Scr較基線升高≥50%（老陳第5天Scr升至130μmol/L，較基線升高22%，未達(dá)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）、尿比重降低（<1.010）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，暫?；蛘{(diào)整劑量；避免聯(lián)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑等腎毒性藥物；指導(dǎo)患者（若清醒）“盡量多喝水，但別喝太多，喝到喉嚨不干就行”。神經(jīng)毒性表現(xiàn)：口周麻木（老陳第3天主訴“嘴唇像吃了花椒”）、頭暈（站立時(shí)加重）、肌無力（握手力度減弱）。護(hù)理：立即減慢滴注速度（從60分鐘延長(zhǎng)至90分鐘），監(jiān)測(cè)血藥濃度（結(jié)果回報(bào)2.1mg/L，略高于目標(biāo)），醫(yī)生調(diào)整劑量為1mg/kgq24h（70mg/d）；向患者解釋“這是藥物的正常反應(yīng)，調(diào)整劑量后會(huì)緩解”，避免其過度緊張。靜脈炎表現(xiàn)：注射部位紅腫、疼痛，沿靜脈走行出現(xiàn)紅線（老陳使用外周靜脈給藥第4天，手背靜脈發(fā)紅）。護(hù)理：立即更換注射部位（改為鎖骨下靜脈置管），局部用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次），24小時(shí)后紅腫消退。07健康教育ONE健康教育老陳治療14天后，體溫正常，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，Scr回落至105μmol/L，準(zhǔn)備出院。出院前，我們做了詳細(xì)宣教：用藥指導(dǎo)“多粘菌素需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用（若口服多粘菌素E），不能漏服或自行加量，因?yàn)閯┝窟^大會(huì)傷腎?！薄叭绻麓巫≡盒枰眠@類藥，一定要告訴醫(yī)生‘我之前用過，腎功能情況是…’?！弊晕冶O(jiān)測(cè)“每天早晨用杯子量尿量，記在本子上（正常尿量1000-2000ml/天），如果連續(xù)兩天尿量<800ml，或者尿色變深，趕緊來醫(yī)院?！薄叭绻霈F(xiàn)嘴巴發(fā)麻、走路不穩(wěn)，不要緊張，但要馬上給主管醫(yī)生打電話?！睆?fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查腎功能（Scr、eGFR），1個(gè)月復(fù)查肺部CT。”“避免使用止痛藥（如布洛芬）、抗生素（如慶大霉素），這些藥可能和多粘菌素‘一起傷腎’。”08總結(jié)ONE總結(jié)從老陳的病例中，我深刻體會(huì)到：多粘菌素的應(yīng)用不是“一用了之”，而是一場(chǎng)“精準(zhǔn)調(diào)控”的戰(zhàn)役——護(hù)理人員需要像“藥物管家”一樣，既關(guān)注PK（藥物