一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：產(chǎn)后出血處理課件01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我至今記得第一次獨(dú)立參與產(chǎn)后出血搶救時的場景——那是個春寒料峭的深夜，32歲的初產(chǎn)婦王女士剛生完寶寶20分鐘，助產(chǎn)士突然喊：“血止不?。　蔽覜_過去時，產(chǎn)婦的大腿根已經(jīng)被鮮血浸透，監(jiān)護(hù)儀上的心率從90跳到120，她抓著我的手說：“護(hù)士，我是不是快不行了？”那一刻，我手心全是汗，但腦子里像過電影一樣閃過教科書里的急救流程：評估出血量、按摩子宮、通知醫(yī)生、準(zhǔn)備宮縮劑……最終，經(jīng)過3小時的搶救，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。這個經(jīng)歷讓我深刻意識到：產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科最兇險的“隱形殺手”——全球每4分鐘就有1名產(chǎn)婦因它死亡，在我國，它占孕產(chǎn)婦死亡原因的49.1%。更關(guān)鍵的是，80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，黃金搶救時間僅有30分鐘。今天，我想用一個真實(shí)病例為線索，和大家聊聊產(chǎn)后出血的護(hù)理全流程，因?yàn)閷ξ覀冏o(hù)士來說，“早識別、快反應(yīng)、細(xì)護(hù)理”就是產(chǎn)婦的“第二條命”。02病例介紹病例介紹讓我們先回到2023年7月的那個下午。30歲的李女士，G2P1，孕39+2周，因“規(guī)律宮縮4小時”入院。產(chǎn)前評估：BMI25，妊娠期糖尿?。嬍晨刂屏己茫汗烙?800g，無凝血功能異常。15:30自然分娩一男嬰，Apgar評分10分，胎盤于15:40完整娩出。轉(zhuǎn)折點(diǎn)出現(xiàn)在15:50——助產(chǎn)士常規(guī)按壓宮底時，發(fā)現(xiàn)宮體軟如“面團(tuán)”，陰道突然涌出暗紅色血液，伴有血塊，3分鐘內(nèi)浸透2塊40cm×40cm的產(chǎn)包墊（每塊干重100g，濕重分別為450g、500g）。我們立即用稱重法計算出血量：（450-100）+（500-100）=750ml。此時產(chǎn)婦面色蒼白，主訴“頭暈、心慌”，血壓95/55mmHg（基礎(chǔ)血壓110/70mmHg），心率110次/分，子宮底臍上1指，輪廓不清。病例介紹這是典型的宮縮乏力性產(chǎn)后出血——占所有PPH的70%-80%。我們迅速啟動院內(nèi)PPH急救流程：通知產(chǎn)科二線醫(yī)生、麻醉科備血、開放第二條靜脈通路、準(zhǔn)備縮宮素及卡前列素氨丁三醇……一場與時間的賽跑開始了。03護(hù)理評估護(hù)理評估要打勝仗，先摸敵情。產(chǎn)后出血的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”，貫穿產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后全程。產(chǎn)前高危因素篩查李女士入院時，我們就完成了首次評估：她BMI≥25、胎兒偏大（≥3500g）、有妊娠期糖尿病史——這些都是宮縮乏力的高危因素（《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2020）》明確指出的風(fēng)險點(diǎn)）。此外，她無前置胎盤、胎盤早剝等胎盤因素，無多次人工流產(chǎn)史（排除軟產(chǎn)道損傷高危），血常規(guī)、凝血功能正常（排除凝血障礙），所以初步判斷：若發(fā)生產(chǎn)后出血，最可能的原因是宮縮乏力。產(chǎn)時關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)監(jiān)測分娩過程中，我們持續(xù)關(guān)注：產(chǎn)程進(jìn)展：李女士第一產(chǎn)程8小時（正常范圍），第二產(chǎn)程30分鐘（未延長），避免了因產(chǎn)程過長導(dǎo)致的子宮疲勞；胎盤娩出：胎盤在胎兒娩出后10分鐘內(nèi)完整娩出（正常≤30分鐘），排除了胎盤滯留或殘留；第三產(chǎn)程出血：胎兒娩出后，我們常規(guī)使用縮宮素10U靜滴（預(yù)防宮縮乏力），但李女士仍出血，提示子宮對藥物反應(yīng)不足。產(chǎn)后即時評估（關(guān)鍵?。┊a(chǎn)后2小時是PPH的“魔鬼時間”，我們每15分鐘評估一次：出血量：除了肉眼觀察，必須用“稱重法+面積法”量化——李女士的2塊產(chǎn)包墊濕重提示已出血750ml（達(dá)到PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)＞500ml）；子宮狀態(tài)：宮底高度（臍上1指提示子宮收縮不良）、硬度（軟如面團(tuán)）、輪廓（不清）；生命體征：血壓下降（較基礎(chǔ)值降低15%）、心率增快（＞100次/分）、尿量（導(dǎo)尿后30分鐘僅20ml，提示腎灌注不足）；全身表現(xiàn)：產(chǎn)婦主訴頭暈、心慌，面色蒼白，四肢濕冷——這些都是休克早期的信號。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了4個優(yōu)先護(hù)理診斷：體液不足與子宮收縮乏力導(dǎo)致大量失血有關(guān)依據(jù)：出血量750ml，血壓95/55mmHg，心率110次/分，尿量減少。組織灌注無效（全身）與血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：四肢濕冷，面色蒼白，產(chǎn)婦主訴頭暈。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與持續(xù)出血未控制有關(guān)依據(jù)：出血量已達(dá)750ml（占血容量約15%-20%），若繼續(xù)出血可能進(jìn)展為休克（＞20%血容量）。依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢問“會不會死？”，雙手顫抖，眼神焦慮。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：30分鐘內(nèi)控制出血，2小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)（血壓≥100/60mmHg，心率≤100次/分），4小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，產(chǎn)婦焦慮緩解。止血是核心——“三管齊下”促宮縮子宮按摩：我戴無菌手套，一手置于恥骨聯(lián)合上緣固定子宮下段（防止子宮上移），另一手呈“拳擊式”有節(jié)律地按摩宮底（頻率100次/分），同時觀察宮體是否變硬——5分鐘后，宮底稍上提至臍平，硬度仍軟。藥物階梯使用：遵醫(yī)囑先靜滴縮宮素20U（10%葡萄糖500ml+縮宮素20U，125滴/分），5分鐘后出血未減少，立即肌注卡前列素氨丁三醇250μg（注意：哮喘患者禁用）。10分鐘后，宮底降至臍下1指，硬度中等，陰道出血減少至點(diǎn)滴狀。宮腔填塞：若藥物無效，需準(zhǔn)備球囊填塞（我們科用的是Foley導(dǎo)尿管+300ml生理鹽水充盈），但本例中藥物已起效，未使用。補(bǔ)液輸血保灌注——“先快后慢，先晶后膠”開放兩條靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條鎖骨下靜脈）：先快速輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)滴完），糾正低血容量；同時急查血常規(guī)（Hb90g/L，HCT28%）、凝血功能（PT14秒，APTT38秒，均正常），申請懸浮紅細(xì)胞2U；輸血時嚴(yán)格雙人核對，觀察有無輸血反應(yīng)（本例未出現(xiàn)）。心理支持穩(wěn)情緒——“共情+信息透明”我握著李女士的手說：“我們正在用最好的方法幫您止血，您現(xiàn)在的血壓和心率都在監(jiān)測中，寶寶也很健康，您盡量放松，保存體力?！蓖瑫r，每5分鐘告知進(jìn)展：“宮底變硬了，血慢慢止住了”“已經(jīng)給您輸上營養(yǎng)液了”。她后來告訴我：“當(dāng)時聽你這么說，我就覺得有希望?！眲討B(tài)監(jiān)測防惡化——“5分鐘一記錄”2出血量（稱重法）、宮底高度及硬度；3血壓、心率、血氧飽和度（維持≥95%）；1我們制作了《產(chǎn)后出血護(hù)理記錄表》，每5分鐘記錄：5產(chǎn)婦主訴（如“頭暈減輕”“心慌緩解”）。4尿量（留置尿管，目標(biāo)≥30ml/h）；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后出血像“多米諾骨牌”，一步處理不當(dāng)就可能引發(fā)連鎖反應(yīng)，我們重點(diǎn)盯防3類并發(fā)癥：失血性休克表現(xiàn)：血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，意識模糊。護(hù)理：若出現(xiàn)，立即加快補(bǔ)液速度（晶膠比3:1），必要時使用血管活性藥物（如多巴胺），同時準(zhǔn)備中心靜脈壓監(jiān)測（目標(biāo)8-12cmH?O）。本例中，經(jīng)處理后2小時，李女士血壓105/65mmHg，心率98次/分，尿量40ml/h，未進(jìn)展為休克。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）表現(xiàn)：出血不凝（抽血時針管內(nèi)血液不易凝固）、皮膚瘀斑、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（PLT＜100×10?/L，F(xiàn)IB＜2g/L，D-二聚體升高）。護(hù)理：每30分鐘復(fù)查凝血功能，備好冷沉淀、纖維蛋白原等血制品。本例凝血功能始終正常，未發(fā)生DIC。感染產(chǎn)后出血后，子宮開放、免疫力下降，易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。護(hù)理：保持會陰部清潔（用0.5%聚維酮碘棉球擦洗，2次/日），觀察惡露氣味（正常為血腥味，若有臭味提示感染），監(jiān)測體溫（每4小時1次）。李女士產(chǎn)后3天體溫均＜37.5℃，惡露無異常，未感染。07健康教育健康教育出血控制后，李女士轉(zhuǎn)入普通病房，這時候的健康教育是“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”的關(guān)鍵。我們分三個階段進(jìn)行：術(shù)后24小時內(nèi)（床邊教育）STEP1STEP2STEP3自我觀察：“您注意看衛(wèi)生巾，2小時內(nèi)浸透1片（10cm×10cm）就要喊護(hù)士；如果突然涌出大量鮮血，哪怕只有1次，也要馬上說?！辈溉橹笇?dǎo)：“寶寶吸吮乳頭能刺激子宮收縮，您盡量每2-3小時喂一次奶，這對子宮恢復(fù)特別好?！被顒咏桑骸敖裉煜葎e下床，翻身時動作慢些，避免突然坐起導(dǎo)致體位性低血壓?！背鲈呵埃行蹋I養(yǎng)補(bǔ)充：“多吃高鐵食物，比如豬肝、菠菜、紅棗（用鐵鍋煮），搭配維生素C（如橙子）促進(jìn)吸收；如果貧血重（Hb＜90g/L），要口服鐵劑（飯后吃，避免和牛奶同服）?！?1復(fù)查計劃：“產(chǎn)后42天必須回院復(fù)查B超（看子宮復(fù)舊）、血常規(guī)（看貧血糾正）；如果出現(xiàn)發(fā)熱、惡露異味、腹痛，隨時來醫(yī)院。”02心理調(diào)適：“有些媽媽產(chǎn)后會擔(dān)心‘下次懷孕還會出血嗎？’，其實(shí)大多數(shù)宮縮乏力性出血是可逆的，下次懷孕前控制好體重（BMI＜24）、合理飲食（避免胎兒過大），能降低風(fēng)險?！?3出院后（隨訪支持）通過微信隨訪群，我們每周發(fā)送科普文章（如《產(chǎn)后惡露正常什么樣？》《哺乳期補(bǔ)鐵小技巧》），李女士出院2周時反饋：“現(xiàn)在惡露變少了，頭暈也好多了，謝謝你們！”08總結(jié)總結(jié)從李女士的案例里，我深深體會到：產(chǎn)后出血的護(hù)理是“預(yù)防-識別-處理-康復(fù)”的全鏈條工程。作為護(hù)士，我們既是“前哨崗”（早期識別高危因素），又是“急救