PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保資金管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保資金管理，規(guī)范醫(yī)保資金使用行為，確保醫(yī)保資金安全、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院醫(yī)保資金的籌集、使用、核算、監(jiān)督等全過程管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)管理醫(yī)保資金。2.安全性原則：確保醫(yī)保資金的安全，防止資金流失、挪用等情況發(fā)生。3.合理性原則：合理使用醫(yī)保資金，提高資金使用效益，保障患者的醫(yī)療權(quán)益。4.公開透明原則：醫(yī)保資金管理過程公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)保資金籌集管理（一）醫(yī)?；饋碓幢拘l(wèi)生院醫(yī)保資金主要來源于醫(yī)保部門按規(guī)定撥付的醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶資金以及其他相關(guān)醫(yī)保資金。（二）資金繳存與核對(duì)1.衛(wèi)生院財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)、足額繳存醫(yī)保資金。繳存過程中要確保資金信息準(zhǔn)確無誤，包括繳存金額、繳存時(shí)間、繳存方式等。2.定期與醫(yī)保部門核對(duì)醫(yī)保資金繳存情況，核對(duì)內(nèi)容包括繳存金額、繳存明細(xì)、到賬情況等。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通，查明原因并進(jìn)行調(diào)整。三、醫(yī)保資金使用管理（一）醫(yī)保報(bào)銷范圍1.嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的報(bào)銷范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，確?；颊吣軌蛳硎軕?yīng)有的醫(yī)保待遇。2.對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目等，應(yīng)提前向患者充分告知，并經(jīng)患者或其家屬簽字確認(rèn)同意后使用。（二）醫(yī)保報(bào)銷流程1.患者就醫(yī)時(shí)，收費(fèi)處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保身份信息，確保醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性。2.醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范合理用藥、合理檢查、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性。對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷條件的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)開具相關(guān)票據(jù)和證明材料。3.患者出院結(jié)算時(shí)，結(jié)算部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，并進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算完成后，應(yīng)向患者提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單，包括醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)、自付費(fèi)用明細(xì)等。（三）醫(yī)保資金支付管理1.衛(wèi)生院財(cái)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保部門的結(jié)算要求，及時(shí)提交醫(yī)保資金支付申請(qǐng)。支付申請(qǐng)應(yīng)包括支付金額、支付明細(xì)、支付依據(jù)等相關(guān)信息。2.醫(yī)保部門審核通過后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照規(guī)定的支付方式和時(shí)間進(jìn)行醫(yī)保資金支付。支付過程中要嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)管理制度，確保資金支付安全、準(zhǔn)確。3.對(duì)于醫(yī)保拒付的費(fèi)用，財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，查明原因。如因醫(yī)療服務(wù)違規(guī)導(dǎo)致拒付，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行處理，并及時(shí)調(diào)整醫(yī)保資金賬目。四、醫(yī)保資金核算管理（一）會(huì)計(jì)核算1.設(shè)立專門的醫(yī)保資金會(huì)計(jì)科目進(jìn)行核算，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保資金的收入、支出、結(jié)余等情況。2.按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，及時(shí)確認(rèn)醫(yī)保資金收入和支出，并進(jìn)行相應(yīng)的賬務(wù)處理。每月定期編制醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)表，報(bào)表內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保資金收支情況、資金結(jié)余情況、醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)等。（二）統(tǒng)計(jì)分析1.建立醫(yī)保資金統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，定期對(duì)醫(yī)保資金的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括醫(yī)保報(bào)銷人次、報(bào)銷金額、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用占比、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比、次均費(fèi)用等。2.通過統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金使用過程中存在的問題，如費(fèi)用異常增長(zhǎng)、不合理費(fèi)用支出等，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)。五、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立醫(yī)保資金管理監(jiān)督小組，成員包括財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、臨床科室負(fù)責(zé)人等。監(jiān)督小組定期對(duì)醫(yī)保資金管理情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保資金收支情況、報(bào)銷流程執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)合理性等。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷憑證的審核，確保憑證真實(shí)、合法、有效。對(duì)于不符合規(guī)定的報(bào)銷憑證，不得予以報(bào)銷。3.建立醫(yī)保資金內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)保資金管理情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)內(nèi)容包括醫(yī)保資金管理制度執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)收支情況、報(bào)銷流程合規(guī)性等。審計(jì)結(jié)果應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出改進(jìn)建議。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展工作。對(duì)于醫(yī)保部門提出的問題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。2.接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)郵箱，接受患者和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保資金管理問題的舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。六、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全院職工參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。通過培訓(xùn)，提高職工的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識(shí)。2.對(duì)新入職職工進(jìn)行醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)，確保新職工能夠盡快熟悉醫(yī)保工作流程和要求。（二）醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.制定醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，明確醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求。要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，做到熱情服務(wù)、文明用語(yǔ)、合理診療、準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)窗口的管理，提高窗口工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。窗口工作人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保報(bào)銷流程和政策，及時(shí)為患者辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，解答患者疑問。（三）醫(yī)保服務(wù)投訴處理1.建立醫(yī)保服務(wù)投訴處理機(jī)制，設(shè)立投訴受理電話和投訴處理流程。對(duì)于患者的醫(yī)保服務(wù)投訴，應(yīng)及時(shí)受理，并進(jìn)行調(diào)查處理。2.對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤回訪，確保患者對(duì)投訴處理結(jié)果滿意。對(duì)于因醫(yī)保服務(wù)問題導(dǎo)致患者不滿的情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)，避免類似問題再次發(fā)生。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于以下行為：分解住院、掛床住院、虛記費(fèi)用、串換藥品和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)等。2.根據(jù)醫(yī)保政策和法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行分類分級(jí)，以便于后續(xù)的處理和管理。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保部門要求進(jìn)行嚴(yán)肅處理。處理措施包括但不限于：責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。2.對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成違法犯罪的醫(yī)保違規(guī)行為，將依法移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）違規(guī)行為整改1.對(duì)于發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的科室和個(gè)人，應(yīng)責(zé)令其限期整改。整改內(nèi)容包括完善管理制度、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等。2.整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告，