PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感控管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染控制管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、安全注射、醫(yī)療廢物管理等。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)行分級(jí)管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和環(huán)節(jié)的管理。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善感染控制管理措施，持續(xù)提高感染控制水平。二、組織管理（一）感染控制管理委員會(huì)1.成立以院長為主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室主任為成員的感染控制管理委員會(huì)。2.職責(zé)：制定和修訂醫(yī)院感染控制管理制度、工作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析和評(píng)估，提出改進(jìn)措施。（二）感染控制管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染控制管理科室，配備專職的感染控制管理人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的具體組織實(shí)施和日常管理。開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室落實(shí)感染控制措施，對(duì)重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處置，提出防控措施和建議。（三）科室感染管理小組1.各科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長和兼職感染控制員為成員的科室感染管理小組。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感染控制工作的具體落實(shí)。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)和技能，督促其嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報(bào)告和初步分析，采取有效的防控措施。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和處置工作。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新入職人員必須接受醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、防控技術(shù)等。3.根據(jù)不同崗位和專業(yè)需求，開展針對(duì)性的感染控制培訓(xùn)，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的專項(xiàng)培訓(xùn)。4.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加感染控制相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)活動(dòng)，不斷更新知識(shí)和技能。（二）職業(yè)防護(hù)1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等，并指導(dǎo)其正確使用。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的監(jiān)測和報(bào)告，建立職業(yè)暴露登記制度，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的人員及時(shí)進(jìn)行處理和隨訪。3.為醫(yī)務(wù)人員提供職業(yè)健康體檢，定期進(jìn)行傳染病篩查，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。（三）行為規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.工作時(shí)應(yīng)穿戴工作服、工作帽，必要時(shí)佩戴口罩、手套等防護(hù)用品。3.接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。4.保持工作環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期對(duì)診療設(shè)備、物品等進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）醫(yī)院布局與流程1.醫(yī)院布局應(yīng)合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。各科室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，潔污區(qū)域分開，人流、物流通道順暢。2.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室應(yīng)設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，并有嚴(yán)格的門禁制度。3.合理規(guī)劃診療區(qū)域，設(shè)置足夠的洗手設(shè)施、消毒設(shè)備和醫(yī)療廢物暫存處等。（二）清潔與消毒1.制定醫(yī)院清潔消毒制度，明確清潔消毒的范圍、方法、頻率和責(zé)任人。2.定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。3.對(duì)診療設(shè)備、器械、物品等應(yīng)根據(jù)其污染情況進(jìn)行相應(yīng)的消毒或滅菌處理。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)格按照分類收集、密閉包裝、集中處置的原則進(jìn)行處理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。（三）通風(fēng)與空調(diào)1.醫(yī)院應(yīng)保持良好的通風(fēng)，自然通風(fēng)不良時(shí)應(yīng)安裝有效的通風(fēng)設(shè)備。2.空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)定期清洗、消毒，確?？諝赓|(zhì)量符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)重點(diǎn)科室的空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行特殊管理，如采用空氣凈化設(shè)備等。五、醫(yī)療用品管理（一）消毒滅菌管理1.建立醫(yī)療用品消毒滅菌管理制度，明確消毒滅菌的方法、程序和質(zhì)量控制要求。2.對(duì)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.采用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保消毒滅菌效果。4.定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和監(jiān)測，保證設(shè)備正常運(yùn)行。（二）一次性使用醫(yī)療用品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用和銷毀制度。2.采購一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)進(jìn)貨，索取相關(guān)證件和產(chǎn)品合格證明。3.一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)存放在陰涼、干燥、通風(fēng)良好的倉庫，按照有效期先后順序擺放，不得使用過期產(chǎn)品。4.使用后的一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行毀形、消毒和無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。六、感染監(jiān)測與報(bào)告（一）監(jiān)測制度1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對(duì)醫(yī)院感染病例、感染部位、感染病原體等進(jìn)行監(jiān)測。2.開展目標(biāo)性監(jiān)測，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、手術(shù)科室等。3.定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險(xiǎn)因素。（二）報(bào)告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)組織專家進(jìn)行會(huì)診和處置。3.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制感染率趨勢圖、感染部位構(gòu)成比圖等，為感染控制決策提供依據(jù)。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的感染控制措施，不斷改進(jìn)感染控制工作。七、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。2.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理選用抗菌藥物，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合用藥，避免過度使用。（二）抗菌藥物分級(jí)管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。2.明確各級(jí)抗菌藥物使用權(quán)限，非限制使用級(jí)抗菌藥物由住院醫(yī)師開具處方；限制使用級(jí)抗菌藥物由主治醫(yī)師開具處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)科室主任同意。3.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)使用抗菌藥物的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.監(jiān)測指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中的問題并采取措施加以解決。3.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物合理使用水平。八、消毒隔離管理（一）隔離措施1.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，有明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。3.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)制度，正確穿戴防護(hù)用品，做好手衛(wèi)生和消毒工作。（二）醫(yī)療器械與物品消毒1.對(duì)醫(yī)療器械和物品應(yīng)根據(jù)其污染情況進(jìn)行分類消毒，如高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用滅菌方法處理，中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用高水平消毒方法處理，低度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用中水平或低水平消毒方法處理。2.重復(fù)使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒和滅菌，確保消毒滅菌效果。3.對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械和物品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。（三）醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、密閉包裝、集中處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)存放在專用的醫(yī)療廢物暫存處，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)輸、處置過程的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散和污染環(huán)境。九、手衛(wèi)生管理（一）手衛(wèi)生設(shè)施1.醫(yī)院應(yīng)在各診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等場所配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手、非手觸式水龍頭和洗手液等。2.配備速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員在沒有流動(dòng)水的情況下進(jìn)行手消毒。（二）手衛(wèi)生規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法和手消毒方法，按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后等必須洗手或進(jìn)行手消毒。2.當(dāng)手部有可見污染物時(shí)，應(yīng)使用流動(dòng)水和洗手液洗手；當(dāng)手部沒有可見污染物時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。（三）監(jiān)督與考核1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括洗手設(shè)施的配備、使用情況和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性等。2.將手衛(wèi)生納入科室感染控制考核指標(biāo)體系，對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行不力的進(jìn)行批評(píng)和整改。十、職業(yè)暴露預(yù)防與處理（一）職業(yè)暴露預(yù)防1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其自我防護(hù)意識(shí)和能力。2.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)暴露防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等，并指導(dǎo)其正確使用。3.規(guī)范診療操作流程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，減少職業(yè)暴露的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）職業(yè)暴露報(bào)告與處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)暴露源的種類和暴露程度采取相應(yīng)的處理措施，如局部處理、預(yù)防性用藥等。3.對(duì)職業(yè)暴露人員進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其是否出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)給予相應(yīng)的治療和指導(dǎo)。十一、感染暴發(fā)處置（一）報(bào)告與啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織開展調(diào)查、處置和防控工作。（二）調(diào)查與分析原因1.應(yīng)急處置小組應(yīng)迅速對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，包括病例的基本情況、感染部位、感染時(shí)間、診療過程等，收集相關(guān)資料和標(biāo)本。