PAGE衛(wèi)生院出院即報(bào)制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療保障水平，方便患者就醫(yī)結(jié)算，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定本出院即報(bào)制度。本制度旨在確保參?；颊咴谛l(wèi)生院出院時(shí)能夠及時(shí)、便捷地享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的快速結(jié)算，提高醫(yī)療資源利用效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于在本衛(wèi)生院就診并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)政策規(guī)定的參?；颊摺０ǔ擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及享受醫(yī)療救助的困難群眾等。（三）基本原則1.便民利民原則以患者需求為導(dǎo)向，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，提供便捷高效的出院即報(bào)服務(wù)，最大程度方便患者就醫(yī)結(jié)算。2.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保報(bào)銷(xiāo)工作合法合規(guī)進(jìn)行。3.信息準(zhǔn)確原則加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，確?；颊呋拘畔ⅰ⑨t(yī)療費(fèi)用信息等準(zhǔn)確無(wú)誤，保障報(bào)銷(xiāo)工作的順利開(kāi)展。4.協(xié)作配合原則衛(wèi)生院各部門(mén)之間要密切協(xié)作配合，形成工作合力，共同做好出院即報(bào)工作。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等相關(guān)單位的溝通協(xié)調(diào)，確保政策銜接順暢，資金及時(shí)到位。二、職責(zé)分工（一）衛(wèi)生院管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)出院即報(bào)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。2.定期對(duì)出院即報(bào)工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，不斷完善制度和流程，提高服務(wù)質(zhì)量。3.加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等相關(guān)單位的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)掌握政策動(dòng)態(tài)，確保出院即報(bào)工作符合要求。（二）臨床科室1.負(fù)責(zé)收集、整理患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料，確保資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，向患者及家屬宣傳出院即報(bào)政策和流程，解答患者疑問(wèn)。3.配合醫(yī)保辦做好費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)等工作，及時(shí)反饋工作中存在的問(wèn)題。（三）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門(mén)對(duì)接，辦理出院即報(bào)相關(guān)業(yè)務(wù)，包括費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算等。2.審核患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷(xiāo)資料，確保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.對(duì)出院即報(bào)工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)向管理部門(mén)匯報(bào)工作情況，提出改進(jìn)建議。（四）財(cái)務(wù)部門(mén)1.負(fù)責(zé)出院即報(bào)資金的核算和管理，確保資金安全、及時(shí)支付。2.與醫(yī)保部門(mén)核對(duì)報(bào)銷(xiāo)金額，做好財(cái)務(wù)賬目處理。3.配合醫(yī)保辦做好費(fèi)用結(jié)算工作，及時(shí)反饋資金到賬情況。三、出院即報(bào)流程（一）出院結(jié)算前準(zhǔn)備1.臨床科室在患者出院前，應(yīng)完成所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)工作，確保醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.收集患者的身份證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)療救助證等有效證件及相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料，如住院病歷、費(fèi)用清單、診斷證明等。3.將患者的基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并進(jìn)行初步審核，確保信息完整、準(zhǔn)確。（二）出院結(jié)算辦理1.患者在辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬介紹出院即報(bào)政策和流程，指導(dǎo)患者填寫(xiě)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表。2.醫(yī)保辦工作人員對(duì)患者提交的報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。審核無(wú)誤后，在報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表上簽字確認(rèn)。3.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保辦審核通過(guò)的報(bào)銷(xiāo)金額，與患者進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于符合出院即報(bào)條件的患者，直接扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，收取患者自付部分費(fèi)用；對(duì)于不符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，向患者做好解釋說(shuō)明。（三）費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算1.醫(yī)保辦工作人員將審核通過(guò)的出院患者報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行整理匯總，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保部門(mén)申報(bào)費(fèi)用。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷(xiāo)金額撥付至衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算賬戶(hù)。3.財(cái)務(wù)部門(mén)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保部門(mén)撥付的報(bào)銷(xiāo)金額，確保資金到賬準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，將報(bào)銷(xiāo)情況反饋給醫(yī)保辦，醫(yī)保辦通知患者報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用已到賬。（四）特殊情況處理1.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策調(diào)整、系統(tǒng)故障等特殊情況導(dǎo)致出院即報(bào)工作無(wú)法正常進(jìn)行的，衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)報(bào)告，并采取臨時(shí)措施確?；颊吣軌蝽樌Y(jié)算出院。2.對(duì)于患者因特殊原因未能在出院時(shí)及時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保辦補(bǔ)辦報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，醫(yī)保辦應(yīng)按照出院即報(bào)流程予以辦理。四、報(bào)銷(xiāo)范圍與標(biāo)準(zhǔn)（一）報(bào)銷(xiāo)范圍1.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。2.納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用。3.其他符合國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用。（二）報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院、不同病種等設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)。2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷(xiāo)，具體報(bào)銷(xiāo)比例和額度按照當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)政策執(zhí)行。3.醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別和救助政策規(guī)定，對(duì)救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)比例的救助，救助比例和額度按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策執(zhí)行。五、信息管理與系統(tǒng)建設(shè)（一）信息管理1.建立健全患者信息管理制度，確?；颊呋拘畔ⅰ⑨t(yī)療費(fèi)用信息等準(zhǔn)確、完整、安全。2.加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料的管理，按照規(guī)定的期限進(jìn)行歸檔保存，以備醫(yī)保部門(mén)檢查和查詢(xún)。3.定期對(duì)出院即報(bào)工作相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為制度優(yōu)化和決策提供依據(jù)。（二）系統(tǒng)建設(shè)1.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保部門(mén)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保醫(yī)療費(fèi)用信息實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.優(yōu)化出院即報(bào)系統(tǒng)功能，提高報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)辦理的自動(dòng)化、智能化水平，減少人工操作環(huán)節(jié)，提高工作效率和準(zhǔn)確性。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障，保障出院即報(bào)工作的正常運(yùn)行。六、監(jiān)督管理與考核評(píng)價(jià)（一）監(jiān)督管理1.衛(wèi)生院管理部門(mén)定期對(duì)出院即報(bào)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行情況、報(bào)銷(xiāo)流程規(guī)范情況、信息管理情況等。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)衛(wèi)生院出院即報(bào)工作進(jìn)行日常監(jiān)督和定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受患者及社會(huì)各界對(duì)出院即報(bào)工作的監(jiān)督和投訴，對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立出院即報(bào)工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)各部門(mén)出院即報(bào)工作進(jìn)行量化考核。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)確率、患者滿(mǎn)意度等方面。3.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效掛鉤。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加出院即報(bào)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷(xiāo)流程、信息系統(tǒng)操作等方面，確保工作人員熟悉掌握相關(guān)知識(shí)和技能。3.加強(qiáng)對(duì)新入職工作人員的培訓(xùn)，使其盡快熟悉出院即報(bào)工作流程和要求。（二）宣傳1.通過(guò)多種渠道廣泛宣傳出院即報(bào)政策，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊(cè)、利用微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布政策信息等。2.在患者入院時(shí)，向患者及家屬介紹出院即報(bào)政策和流