PAGE衛(wèi)生院雙控管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院安全風險管控，有效預(yù)防和減少各類安全事故的發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)的正常運行，保護患者、醫(yī)護人員及其他人員的生命財產(chǎn)安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定本雙控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及所有涉及衛(wèi)生院運行的相關(guān)活動，包括醫(yī)療服務(wù)、后勤保障、藥品管理、設(shè)備運行等。（三）基本原則1.預(yù)防為主通過對安全風險的全面識別、評估和控制，采取有效的預(yù)防措施，消除或降低風險發(fā)生的可能性及其危害程度。2.全員參與強調(diào)全體員工在安全風險管控中的責任和作用，鼓勵員工積極參與風險識別、評估和控制工作，形成全員參與、共同管理的良好氛圍。3.動態(tài)管理安全風險是動態(tài)變化的，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院內(nèi)外部環(huán)境的變化、業(yè)務(wù)發(fā)展、新技術(shù)應(yīng)用等情況，及時調(diào)整風險管控措施，確保風險始終處于可控狀態(tài)。4.科學規(guī)范運用科學的方法和手段，對安全風險進行識別、評估和控制，嚴格遵循相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保制度的科學性、規(guī)范性和有效性。二、安全風險識別（一）識別范圍1.醫(yī)療安全風險醫(yī)療技術(shù)風險：如手術(shù)風險、特殊檢查和治療風險等。醫(yī)療護理風險：包括護理差錯、輸血輸液反應(yīng)、跌倒墜床等。醫(yī)院感染風險：各類病原體傳播導致的感染風險。2.藥品安全風險藥品采購風險：假藥、劣藥流入的風險。藥品儲存風險：藥品變質(zhì)、過期失效等。藥品使用風險：用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)等。3.設(shè)備安全風險醫(yī)療設(shè)備故障風險：影響正常醫(yī)療診斷和治療。設(shè)備操作風險：操作人員誤操作導致的安全事故。設(shè)備維護保養(yǎng)風險：維護不及時影響設(shè)備性能和使用壽命。4.后勤保障風險水電氣供應(yīng)風險：停水、停電、停氣影響正常醫(yī)療秩序。消防安全風險：火災(zāi)隱患、消防設(shè)施故障等。食品安全風險：食堂食品衛(wèi)生不達標等。5.信息安全風險患者信息泄露風險：因信息系統(tǒng)漏洞或人員違規(guī)操作導致患者信息被非法獲取。網(wǎng)絡(luò)安全風險：遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)丟失或損壞等。（二）識別方法1.工作危害分析法（JHA）針對具體的工作任務(wù)，識別每一步驟可能存在的風險。例如，在手術(shù)操作過程中，對手術(shù)準備、切開、止血、縫合等各個環(huán)節(jié)進行逐一分析。2.安全檢查表法（SCL）依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準和衛(wèi)生院實際情況，制定詳細的安全檢查表。定期對各科室、各區(qū)域進行檢查，發(fā)現(xiàn)潛在風險。如對藥房藥品儲存條件進行檢查，核對溫度、濕度、藥品擺放等是否符合要求。3.故障模式與影響分析（FMEA）主要用于分析設(shè)備可能出現(xiàn)的故障模式及其對系統(tǒng)或人員的影響。以某大型醫(yī)療設(shè)備為例，分析其可能出現(xiàn)的故障類型，如部件損壞、軟件故障等，以及這些故障可能導致的醫(yī)療事故或設(shè)備損壞后果。4.事件樹分析法（ETA）從一個初始事件開始，按順序分析事件發(fā)展過程中各種可能的結(jié)果，從而識別風險。例如，以火災(zāi)事件為例，分析火災(zāi)發(fā)生后可能引發(fā)的人員傷亡、財產(chǎn)損失、醫(yī)院運營中斷等一系列后果。（三）識別流程1.成立識別小組由衛(wèi)生院各相關(guān)部門負責人、安全管理人員、醫(yī)護骨干等組成風險識別小組，明確各成員職責。2.收集信息通過查閱資料、現(xiàn)場觀察、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，收集與安全風險相關(guān)的信息。例如，收集近期醫(yī)療糾紛案例，分析其中存在的醫(yī)療安全風險因素。3.開展識別工作按照識別方法，對衛(wèi)生院各個領(lǐng)域進行全面、細致的風險識別。識別過程中要充分考慮不同工作場景、不同人員行為等因素。4.記錄風險信息將識別出的風險詳細記錄，包括風險名稱、所在部門、可能導致的后果、風險類別等信息，形成風險識別清單。三、安全風險評估（一）評估標準1.風險發(fā)生的可能性（L）根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗、現(xiàn)場狀況等因素，將風險發(fā)生的可能性分為以下等級：極高（L=5）：在現(xiàn)有條件下，風險幾乎肯定會發(fā)生。高（L=4）：風險發(fā)生的可能性很大。中等（L=3）：風險可能發(fā)生。低（L=2）：風險發(fā)生的可能性較小。極低（L=1）：風險幾乎不可能發(fā)生。2.風險后果的嚴重性（S）依據(jù)風險可能導致的人員傷亡、財產(chǎn)損失、醫(yī)院聲譽損害、醫(yī)療服務(wù)中斷等后果，將嚴重性分為以下等級：災(zāi)難性（S=5）：造成重大人員傷亡或巨大財產(chǎn)損失，嚴重影響醫(yī)院正常運營。重大（S=4）：導致人員重傷、較大財產(chǎn)損失或?qū)︶t(yī)院聲譽有較大負面影響。較大（S=3）：造成人員輕傷、一定財產(chǎn)損失或?qū)︶t(yī)院局部運營產(chǎn)生影響。一般（S=2）：導致輕微人員傷害或較小財產(chǎn)損失。輕微（S=1）：對人員和財產(chǎn)基本無影響。3.風險值（R）風險值（R）=可能性（L）×嚴重性（S）。根據(jù)風險值大小，將風險分為以下等級：重大風險（R≥15）較大風險（9≤R＜15）一般風險（4≤R＜9）低風險（R＜4）（二）評估方法1.定性評估由風險識別小組成員根據(jù)經(jīng)驗和判斷，對風險發(fā)生的可能性和后果的嚴重性進行定性描述，確定風險等級。這種方法簡便易行，但主觀性較強。2.半定量評估在定性評估的基礎(chǔ)上，對風險發(fā)生的可能性和后果的嚴重性賦予一定的數(shù)值范圍，通過計算風險值來確定風險等級。例如，對可能性和嚴重性分別設(shè)定15的評分標準，計算風險值后對照風險等級標準進行評估。3.定量評估運用數(shù)學模型和統(tǒng)計分析方法，對風險發(fā)生的可能性和后果的嚴重性進行量化計算，得出準確的風險值和風險等級。這種方法較為科學準確，但需要大量的數(shù)據(jù)支持和專業(yè)的分析工具。（三）評估流程1.準備評估資料收集風險識別清單、相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、歷史數(shù)據(jù)等評估所需資料。2.確定評估人員根據(jù)風險涉及的領(lǐng)域和專業(yè)，選擇具有相應(yīng)知識和經(jīng)驗的人員組成評估小組。3.開展評估工作評估人員按照評估標準和方法，對識別出的風險逐一進行評估，確定風險發(fā)生的可能性、后果的嚴重性及風險值。4.編制評估報告將評估結(jié)果整理成報告，包括風險清單、風險等級、評估依據(jù)、風險分析等內(nèi)容。評估報告應(yīng)客觀、準確、清晰，為風險控制提供依據(jù)。四、安全風險控制（一）風險控制策略1.風險規(guī)避對于風險值極高、無法有效控制且可能導致嚴重后果的風險，采取停止相關(guān)活動、更換工作方式等措施，避免風險發(fā)生。例如，對于存在嚴重安全隱患且無法整改的老舊醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)停止使用，進行報廢處理。2.風險降低通過采取技術(shù)措施、管理措施、培訓教育等手段，降低風險發(fā)生的可能性或減輕其后果的嚴重性。如加強醫(yī)療設(shè)備的維護保養(yǎng)，降低設(shè)備故障風險；對醫(yī)護人員進行操作技能培訓，減少醫(yī)療護理差錯。3.風險轉(zhuǎn)移將風險轉(zhuǎn)移給其他方，如購買保險、簽訂合同等方式。例如，為醫(yī)療設(shè)備購買財產(chǎn)保險，將設(shè)備因意外損壞導致的經(jīng)濟損失風險轉(zhuǎn)移給保險公司。4.風險接受對于風險值較低、采取控制措施成本過高或難以控制的風險，在經(jīng)過充分評估和審批后，可選擇接受風險，但要密切關(guān)注風險變化情況。如一些非關(guān)鍵區(qū)域的小概率安全風險，可在定期監(jiān)測的基礎(chǔ)上予以接受。（二）控制措施制定1.針對醫(yī)療安全風險的控制措施完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，定期對醫(yī)療技術(shù)進行評估和審核。加強護理人員培訓，規(guī)范護理操作流程，落實患者安全管理制度，如跌倒墜床防范措施、輸血輸液查對制度等。強化醫(yī)院感染防控措施，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療廢物處置。2.針對藥品安全風險的控制措施建立嚴格的藥品采購渠道審核機制，選擇信譽良好、資質(zhì)齊全的藥品供應(yīng)商。按照藥品儲存要求，配備合適的儲存設(shè)施設(shè)備，定期檢查藥品質(zhì)量，及時清理過期失效藥品。加強藥學服務(wù)，開展用藥咨詢、用藥監(jiān)測等工作，規(guī)范處方審核和調(diào)劑流程，減少用藥錯誤。3.針對設(shè)備安全風險的控制措施制定設(shè)備操作規(guī)程和維護保養(yǎng)計劃，定期對設(shè)備進行巡檢、維護和校準，確保設(shè)備正常運行。加強設(shè)備操作人員培訓，提高其操作技能和安全意識，嚴格遵守操作規(guī)程。建立設(shè)備應(yīng)急處置預(yù)案，及時處理設(shè)備突發(fā)故障，保障醫(yī)療工作不受影響。4.針對后勤保障風險的控制措施與水電氣供應(yīng)部門簽訂保障協(xié)議，建立應(yīng)急搶修機制，定期對相關(guān)設(shè)施設(shè)備進行檢查維護。加強消防安全管理，完善消防設(shè)施設(shè)備，開展消防安全培訓和演練，提高員工消防安全意識和應(yīng)急處置能力。嚴格把控食堂食品安全，加強食品采購、加工、儲存等環(huán)節(jié)的管理，確保食品衛(wèi)生安全。5.針對信息安全風險的控制措施建立健全信息安全管理制度，加強信息系統(tǒng)安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備。規(guī)范信息系統(tǒng)操作流程，加強用戶權(quán)限管理，定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞修復。加強員工信息安全培訓，提高其保密意識，防止患者信息泄露。（三）控制措施實施1.明確責任部門和責任人根據(jù)控制措施的內(nèi)容，確定具體的責任部門和責任人，確保每項措施都有專人負責落實。2.制定實施計劃責任部門和責任人根據(jù)控制措施要求，制定詳細的實施計劃，明確實施步驟、時間節(jié)點和預(yù)期目標。3.組織實施按照實施計劃，有序推進控制措施的實施。在實施過程中，要加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。4.效果評估控制措施實施一段時間后，對其效果進行評估。評估內(nèi)容包括風險是否得到有效控制、是否達到預(yù)期目標等。根據(jù)評估結(jié)果，對控制措施進行調(diào)整和完善。五、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查機制1.內(nèi)部監(jiān)督成立衛(wèi)生院內(nèi)部安全管理監(jiān)督小組，定期對各科室雙控管理制度的執(zhí)行情況進行檢查。各科室負責人負責對本科室風險管控工作進行日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.外部監(jiān)督主動接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)監(jiān)管機構(gòu)等的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，及時整改檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。（二）檢查內(nèi)容1.制度執(zhí)行情況檢查各科室是否按照雙控管理制度的要求，開展風險識別、評估和控制工作，各項工作記錄是否完整、準確。2.風險管控措施落實情況查看針對不同風險制定的控制措施是否得到有效執(zhí)行，如醫(yī)療設(shè)備是否按時維護保養(yǎng)、藥品儲存條件是否符合要求等。3.人員培訓情況檢查員工是否接受了相關(guān)的安全風險管控培訓，是否具備相應(yīng)的風險意識和操作技能。（三）檢查頻率1.定期檢查衛(wèi)生院內(nèi)部安全管理監(jiān)督小組每月至少進行一次全面檢查，各科室每周進行一次自查。2.專項檢查針對重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或發(fā)生安全事故后，及時開展專項檢查，深入排查風險隱患。（四）檢查結(jié)果處理1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，明確整改要求和期限責任部門和責任人要認真落實整改措施，按時完成整改任務(wù)。2.對整改不力的部門和個人，進行嚴肅批評教育，并追究相關(guān)責任將整改情況與績效考核掛鉤，確保雙控管理制度的有效執(zhí)行。六、培訓與教育（一）培訓目標提高全體員工的安全風險意識，使其熟悉雙控管理制度的內(nèi)容和要求，掌握風險識別、評估和控制的方法和技能，能夠自覺遵守相關(guān)規(guī)定，有效防范安全事故的發(fā)生。（二）培訓對象衛(wèi)生院全體員工，包括醫(yī)護人員、管理人員、后勤保障人員等。（三）培訓內(nèi)容1.雙控管理制度解讀詳細講解雙控管理制度的目的、適用范圍、基本原則、工作流程等內(nèi)容，使員工了解制度的整體框架和要求。2.安全風險識別方法介紹常見的風險識別方法，如工作危害分析法、安全檢查表法等，并通過實際案例進行演示，讓員工掌握如何識別工作中的安全風險。3.安全風險評估標準與方法講解風險評估的標準，包括可能性、嚴重性的分級及風險值的計算方法，教授員工如何運用評估方法對風險進行準確評估。4.安全風險控制措施針對不同類型的安全風險，介紹相應(yīng)的控制策略和具體控制措施，使員工明白如何采取有效的措施降低風險。5.應(yīng)急處置知識培訓各類安全事故的應(yīng)急處置方法，如火災(zāi)、醫(yī)療糾紛、設(shè)備故障等，提高員工的應(yīng)急反應(yīng)能力和自救互救技能。（四）培訓方式1.集中培訓定期組織全體員工參加集中培訓，邀請專家進行授課，系統(tǒng)講解雙控管理知識。2.現(xiàn)場培訓結(jié)合實際工作場景，在現(xiàn)場對員工進行操作技能培訓和風險防控指導，增強培訓的針對性和實用性。3.網(wǎng)絡(luò)培訓利用網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布雙控管理相關(guān)的學習資料和視頻課程，方便員工隨時進行學習。4.案例分析培訓選取典型的安全事故案例，組織員工進行分析討論，從中吸取教訓，提高風險意識和防范能力。（五）培訓計劃制定根據(jù)衛(wèi)生院的實際情況和員工的培訓需求，制定年度培訓計劃。培訓計劃應(yīng)明確培訓內(nèi)容、培訓時間、培訓方式、培訓師資等信息，并確保培訓計劃的有效實施。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.綜合應(yīng)急預(yù)案針對衛(wèi)生院可能面臨的各類突發(fā)事件，如火災(zāi)、地震、重大醫(yī)療事故等，制定綜合應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織機構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。2.專項應(yīng)急預(yù)案根據(jù)不同類型的安全事故，制定專項應(yīng)急預(yù)案，如醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、設(shè)備突發(fā)故障應(yīng)急預(yù)案等。專項應(yīng)急預(yù)案應(yīng)更加