PAGE衛(wèi)生部醫(yī)囑規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等流程，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)護人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑管理應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院各項規(guī)章制度。2.準確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容必須準確、清晰、完整，避免模糊或歧義性表述。3.及時性原則：醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等環(huán)節(jié)應(yīng)及時、高效，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。4.安全性原則：保障患者用藥、檢查、治療等的安全，防止差錯事故發(fā)生。5.規(guī)范性原則：遵循統(tǒng)一的醫(yī)囑格式、書寫規(guī)范及操作流程。二、醫(yī)囑開具（一）開具資格1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和執(zhí)業(yè)證書，方可按照規(guī)定開具醫(yī)囑。2.進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師開具醫(yī)囑須經(jīng)上級醫(yī)師審核、簽名后方可生效。（二）開具要求1.醫(yī)囑應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱等可以使用外文。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或門診病歷號）、診斷、醫(yī)囑日期、醫(yī)囑時間、護理級別、飲食、體位、各種檢查及治療、藥物名稱、劑量、用法、頻次、醫(yī)師簽名等。3.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）開具流程1.醫(yī)師在診療過程中根據(jù)患者病情需要下達醫(yī)囑，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入或書寫在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)囑錄入后，醫(yī)師應(yīng)認真核對，確保醫(yī)囑內(nèi)容準確無誤。三、醫(yī)囑審核（一）審核職責(zé)1.護士工作站負責(zé)對醫(yī)囑進行初步審核，重點審核醫(yī)囑的合理性、完整性、準確性等。2.科室護士長對本科室醫(yī)囑進行全面審核，對存在問題的醫(yī)囑及時與醫(yī)師溝通并督促整改。3.藥劑科負責(zé)審核醫(yī)囑中的藥物使用合理性，包括藥物配伍禁忌、劑量、用法、用藥療程等。4.其他相關(guān)醫(yī)技科室根據(jù)各自職責(zé)對涉及本科室的醫(yī)囑進行審核，如檢查申請的必要性、檢查項目的準確性等。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑是否符合患者病情及診療規(guī)范，治療方案是否合理。2.醫(yī)囑內(nèi)容是否完整，各項信息是否準確填寫。3.藥物使用是否合理，有無藥物過敏史及藥物相互作用等問題。4.檢查、檢驗申請是否必要，申請項目與診斷是否相符。5.醫(yī)囑下達時間是否符合規(guī)定，是否及時滿足患者治療需求。（三）審核流程1.護士工作站在接收醫(yī)囑后，立即進行初步審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師修改。完成初步審核后，在醫(yī)囑單上標記審核時間及審核護士簽名。2.科室護士長每日對本科室醫(yī)囑進行審核，重點關(guān)注疑難、特殊醫(yī)囑，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，督促醫(yī)師及時處理。審核后在科室醫(yī)囑審核記錄簿上簽名。3.藥劑科在接到醫(yī)囑后，對藥物使用情況進行審核，對于不合理用藥醫(yī)囑及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出修改意見，并做好記錄。4.醫(yī)技科室在收到涉及本科室的醫(yī)囑申請后進行審核，對不符合要求的申請及時通知醫(yī)師調(diào)整。四、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資格1.注冊護士具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可執(zhí)行醫(yī)囑。2.其他護理人員在護士指導(dǎo)下協(xié)助執(zhí)行醫(yī)囑。（二）執(zhí)行要求1.護士執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、住院號、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間等，確保準確無誤。2.嚴格按照醫(yī)囑要求準確執(zhí)行各項治療、護理措施，不得擅自更改醫(yī)囑。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，確?；颊甙踩?.對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，確認無誤后方可執(zhí)行。（三）執(zhí)行流程1.護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容準備用物，如藥品、器械、設(shè)備等。2.在執(zhí)行醫(yī)囑時，按照規(guī)定的時間、劑量、途徑等進行操作，并在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽名、注明執(zhí)行時間。3.對于需要長期執(zhí)行的醫(yī)囑，如每日的注射、服藥等，應(yīng)按時執(zhí)行，并做好執(zhí)行記錄。4.對于臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即執(zhí)行，并在規(guī)定時間內(nèi)完成。（四）執(zhí)行核對1.執(zhí)行醫(yī)囑后，護士應(yīng)再次核對醫(yī)囑執(zhí)行情況，確保無誤。2.每日下班前，護士應(yīng)對當(dāng)日執(zhí)行醫(yī)囑進行全面核對，檢查醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和完整性。五、醫(yī)囑變更與停止（一）變更1.醫(yī)師因患者病情變化等原因需要變更醫(yī)囑時，應(yīng)及時下達變更醫(yī)囑。2.變更醫(yī)囑應(yīng)注明變更日期、時間及變更內(nèi)容，醫(yī)師簽名確認。3.護士接到變更醫(yī)囑后，應(yīng)及時調(diào)整執(zhí)行內(nèi)容，并在執(zhí)行單上做好記錄。（二）停止1.醫(yī)師根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、出院、轉(zhuǎn)科等情況需要停止醫(yī)囑時，應(yīng)下達停止醫(yī)囑。2.停止醫(yī)囑應(yīng)注明停止日期、時間，醫(yī)師簽名確認。3.護士接到停止醫(yī)囑后，立即停止相關(guān)治療、護理措施，并在執(zhí)行單上注明停止時間及簽名。六、醫(yī)囑重整（一）重整時機1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等情況下，需要對醫(yī)囑進行重整。2.長期醫(yī)囑調(diào)整較多或醫(yī)囑系統(tǒng)需要進行數(shù)據(jù)整理時，也應(yīng)進行醫(yī)囑重整。（二）重整要求1.醫(yī)囑重整應(yīng)按照原醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行情況進行準確轉(zhuǎn)錄，不得遺漏或錯誤轉(zhuǎn)錄。2.重整后的醫(yī)囑應(yīng)注明重整日期、時間及重整醫(yī)師簽名。3.重整醫(yī)囑時，應(yīng)核對患者信息、診斷等，確保與原醫(yī)囑一致。（三）重整流程1.醫(yī)師根據(jù)患者情況確定需要重整醫(yī)囑，在醫(yī)囑系統(tǒng)中啟動重整程序。2.護士協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)囑重整，核對原醫(yī)囑執(zhí)行情況，準確轉(zhuǎn)錄新醫(yī)囑。3.重整完成后，醫(yī)師、護士分別在重整醫(yī)囑單上簽名確認。七、醫(yī)囑記錄與保存（一）記錄要求1.醫(yī)囑記錄應(yīng)清晰、準確、完整，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2.紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用鉛筆或圓珠筆。3.電子醫(yī)囑應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)定的格式和要求錄入，確保數(shù)據(jù)準確、可追溯。（二）保存期限1.紙質(zhì)醫(yī)囑單保存期限為[X]年，按照病歷管理規(guī)定進行歸檔保存。2.電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)長期保存，定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）查閱與復(fù)印1.患者及家屬有權(quán)查閱、復(fù)印本人的醫(yī)囑記錄，但應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.因醫(yī)療糾紛調(diào)查、司法機關(guān)查詢等需要查閱醫(yī)囑記錄的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行審批后查閱。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)對醫(yī)囑規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.各科室應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對本科室醫(yī)囑管理工作的自查自糾。（二）考核評價1.將醫(yī)囑管理工作納入醫(yī)院績效考核體系，對醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)進行考核評價。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)囑的準確性、合理性、及時性、完整性等方面，對表現(xiàn)