PAGE衛(wèi)生院農合工作制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“農合”）工作管理，規(guī)范服務行為，提高服務質量，確保農合工作順利開展，切實保障參合農民的基本醫(yī)療權益，根據國家相關法律法規(guī)及農合政策規(guī)定，結合本院實際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員在農合工作中的各項業(yè)務操作及管理活動。（三）基本原則1.堅持便民利民原則優(yōu)化農合報銷流程，簡化手續(xù)，方便參合農民就醫(yī)報銷，最大程度減輕農民醫(yī)療費用負擔。2.堅持公開公正原則公開農合政策、報銷標準、就醫(yī)流程等信息，嚴格按照規(guī)定審核報銷，確保公平公正，杜絕違規(guī)操作。3.堅持服務質量第一原則不斷提高醫(yī)療服務水平，為參合農民提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。二、農合政策宣傳與培訓（一）宣傳工作1.宣傳內容農合政策法規(guī)，包括參合條件、籌資標準、報銷范圍、報銷比例、補償辦法等。本院農合就醫(yī)流程、報銷流程及所需材料。農合報銷典型案例及報銷結果公示。2.宣傳方式在衛(wèi)生院顯著位置設置農合政策宣傳欄，定期更新宣傳內容。利用醫(yī)院電子顯示屏滾動播放農合政策及相關信息。發(fā)放農合政策宣傳手冊，向參合農民、村衛(wèi)生室工作人員等進行發(fā)放。組織醫(yī)務人員深入農村、社區(qū)開展農合政策宣傳講座，現(xiàn)場解答群眾疑問。通過衛(wèi)生院微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布農合政策及相關信息，提高宣傳覆蓋面。（二）培訓工作1.培訓對象本院全體醫(yī)務人員，包括臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。村衛(wèi)生室工作人員。2.培訓內容農合政策法規(guī)解讀，重點掌握報銷范圍、報銷比例、補償辦法等核心內容。農合就醫(yī)及報銷流程，熟悉系統(tǒng)操作及所需材料。醫(yī)療服務規(guī)范與醫(yī)療質量控制，確保為參合農民提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。常見違規(guī)行為及防范措施，提高醫(yī)務人員合規(guī)意識。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請農合管理部門專家進行授課，講解最新政策及業(yè)務知識。開展內部培訓交流活動，由本院業(yè)務骨干分享農合工作經驗及案例分析。利用網絡學習平臺，提供在線學習資源，方便醫(yī)務人員隨時學習。針對村衛(wèi)生室工作人員，采取分片包干、上門培訓等方式，確保培訓全覆蓋。三、農合就醫(yī)管理（一）就診登記1.參合農民就診時，收費處工作人員應認真核對患者身份證、農合證等有效證件，確保人證相符，并準確錄入患者基本信息及就診信息。2.在病歷首頁及相關醫(yī)療文書上準確標注“農合”字樣，以便區(qū)分報銷類別。（二）診療服務1.醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質量與安全，并為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。2.嚴格掌握農合報銷范圍，不得將不符合報銷規(guī)定的項目納入報銷范圍，嚴禁掛床住院、分解住院、虛開藥方等違規(guī)行為。3.對于需要轉診轉院的患者，應嚴格按照農合轉診轉院規(guī)定辦理相關手續(xù)，確?；颊吣軌蚣皶r、順利報銷。（三）費用結算1.患者出院時，臨床科室應及時將患者住院費用明細清單整理核對無誤后交至收費處。2.收費處工作人員根據農合報銷政策及患者實際費用情況，準確計算報銷金額及患者自付金額，并打印費用結算清單。3.患者或其家屬在費用結算清單上簽字確認后，完成費用結算手續(xù)。四、農合報銷審核與結算（一）報銷資料審核1.農合報銷窗口工作人員負責接收患者提交的報銷資料，包括住院發(fā)票、費用明細清單、出院小結、農合證、身份證復印件等。2.對報銷資料進行認真審核，核對資料的真實性、完整性、準確性，確保報銷信息與醫(yī)療服務記錄一致。3.重點審核報銷范圍、報銷比例、起付線設置等是否符合農合政策規(guī)定，對不符合規(guī)定的報銷資料予以退回，并向患者或其家屬說明原因。（二）報銷結算流程1.審核通過的報銷資料，工作人員按照農合報銷系統(tǒng)操作流程錄入相關信息，進行報銷結算。2.系統(tǒng)自動計算報銷金額，生成報銷結算單，經復核無誤后，打印報銷結算單。3.將報銷金額支付給患者或其指定的銀行賬戶，支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉賬等。4.定期對農合報銷結算情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。（三）報銷結算時限1.對于資料齊全、審核通過的報銷申請，應在規(guī)定時間內完成結算支付。一般情況下，住院報銷結算應在[X]個工作日內完成。2.對于特殊情況或需要進一步核實的報銷申請，應及時與患者溝通，并在[X]個工作日內給予明確答復。五、農合資金管理與監(jiān)督（一）資金管理1.設立農合資金專用賬戶，嚴格按照財務管理制度進行管理，確保資金專款專用，嚴禁截留、挪用、套取農合資金。2.建立健全農合資金財務賬目，準確記錄資金收支情況，定期進行財務審計，確保賬目清晰、準確。3.加強對農合資金支付環(huán)節(jié)的管理，嚴格執(zhí)行審批制度，確保資金支付安全、合規(guī)。（二）監(jiān)督檢查1.成立農合工作監(jiān)督小組，定期對本院農合工作進行內部監(jiān)督檢查，重點檢查政策執(zhí)行情況及報銷審核、資金管理等環(huán)節(jié)是否存在違規(guī)行為。2.積極配合上級農合管理部門的監(jiān)督檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實，并將整改情況上報。3.設立舉報投訴電話及郵箱，接受參合農民及社會各界的監(jiān)督舉報，對舉報投訴事項及時進行調查處理，并將處理結果反饋給舉報人。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立完善的農合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與上級農合管理部門信息系統(tǒng)的對接，確保信息及時、準確傳輸。2.信息系統(tǒng)應涵蓋參合農民基本信息管理、就醫(yī)登記、費用結算、報銷審核、統(tǒng)計分析等功能模塊，滿足農合工作業(yè)務需求。3.加強信息系統(tǒng)安全管理，設置安全防護措施，防止信息泄露、丟失等情況發(fā)生。（二）信息維護與更新1.安排專人負責農合信息系統(tǒng)的日常維護與管理，及時處理系統(tǒng)故障及數據異常情況。2.定期對參合農民基本信息進行核實更新，確保信息的準確性和完整性。3.根據農合政策調整及業(yè)務發(fā)展需要，及時對信息系統(tǒng)進行升級優(yōu)化，確保系統(tǒng)功能的有效性和適應性。（三）信息統(tǒng)計與分析1.定期對農合工作相關信息進行統(tǒng)計，包括參合人數、就診人次、報銷金額、報銷比例等，形成統(tǒng)計報表。2.運用數據分析方法，對農合工作運行情況進行分析評估，為決策提供依據，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進措施。3.按照上級要求及時上報農合工作統(tǒng)計信息及分析報告。七、檔案管理（一）檔案收集1.農合工作檔案包括參合農民資料、就醫(yī)報銷資料、政策文件、培訓資料、統(tǒng)計報表等。2.各科室在工作過程中應及時將相關檔案資料整理歸檔，定期移交至農合檔案管理部門。（二）檔案整理與歸檔1.檔案管理部門按照檔案類別、時間順序等進行分類整理，確保檔案資料齊全、完整。2.對整理好的檔案資料進行裝訂、編目、編號，建立檔案索引，便于查詢利用。（三）檔案保管與查閱1.設立專門的檔案保管庫房，配備必要的檔案保管設施設備，確保檔案安全存放。2.嚴格執(zhí)行檔案查閱制度，查閱檔案需經檔案管理部門負責人批準，并進行登記。查閱人員應愛護檔案資料，不得擅自涂改、轉借、損毀檔案。