PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保相關制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員的合法權益，確保醫(yī)保基金的合理使用和安全運行，根據(jù)國家及地方有關醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院接受醫(yī)療服務的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務。堅持“以病人為中心”，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫沤^浪費和違規(guī)行為，保障基金安全。加強醫(yī)保管理與監(jiān)督，不斷提高醫(yī)保服務質(zhì)量和管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。領導小組負責全面領導和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在衛(wèi)生院醫(yī)務科，負責醫(yī)保管理工作的具體組織實施。其主要職責包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度及操作流程。負責醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息的登記、審核、結算等工作。對醫(yī)保醫(yī)療服務行為進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。組織開展醫(yī)保政策培訓和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。定期向上級醫(yī)保部門報送醫(yī)保管理工作情況，及時反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題和建議。3.各科室職責臨床科室：負責本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。及時準確地向醫(yī)保管理辦公室提供醫(yī)?；颊叩南嚓P信息，配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保管理工作。藥房：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，做好醫(yī)保藥品的采購、儲存、發(fā)放等工作。確保醫(yī)保藥品的供應質(zhì)量，不得擅自使用目錄外藥品，不得超量、超范圍用藥。收費處：認真做好醫(yī)?；颊叩氖召M工作，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結算。準確錄入患者信息和收費項目，確保收費數(shù)據(jù)的準確性和完整性。信息科：負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)的正常運行。及時準確地傳輸醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理工作提供技術支持。三、醫(yī)保服務管理1.就醫(yī)登記與信息管理參保人員就醫(yī)時，收費處應認真核對其醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡、身份證等），準確登記參保人員基本信息、就醫(yī)信息等。信息科應及時將參保人員就醫(yī)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息的準確性和完整性。對于新參保人員或醫(yī)保信息變更的人員，應及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的相關信息。2.診療服務管理臨床科室醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和臨床診療指南，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得分解住院、掛床住院，不得推諉病人。嚴格掌握醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目的使用范圍，不得超目錄范圍使用藥品和診療項目。確需使用目錄外藥品和診療項目的，應按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者或其家屬。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療服務質(zhì)量進行檢查和評估。3.費用結算管理收費處應按照醫(yī)保政策規(guī)定的結算方式和標準，及時準確地為參保人員辦理費用結算。醫(yī)保管理辦公室應定期對醫(yī)保費用結算情況進行審核，確保結算數(shù)據(jù)的準確性和合規(guī)性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關科室溝通協(xié)調(diào)，進行整改。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金財務管理制度，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得截留、挪用、套取醫(yī)保基金。四、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督檢查機制建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保服務行為進行自查自糾。醫(yī)保管理辦公室每月至少組織一次全面的醫(yī)保自查工作，各科室應積極配合。加強對醫(yī)保醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)督，通過病歷審查、費用審核、現(xiàn)場檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，暢通投訴舉報渠道，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。對投訴舉報的問題，應及時進行調(diào)查處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。2.違規(guī)行為處理對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。對違規(guī)科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、扣發(fā)績效獎金等處理；情節(jié)嚴重的，按照有關規(guī)定追究其責任。對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費用，應予以追回，并按照規(guī)定進行相應的處罰。建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，對違規(guī)科室和個人的違規(guī)行為進行詳細記錄，作為考核評價和獎懲的重要依據(jù)。五、醫(yī)保政策培訓與宣傳1.醫(yī)保政策培訓定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保業(yè)務操作流程等。新入職工作人員應在入職后一周內(nèi)接受醫(yī)保政策專項培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗。根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，及時組織針對性的培訓，確保工作人員準確掌握最新政策要求。2.醫(yī)保宣傳工作通過多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策，如發(fā)放宣傳資料（宣傳手冊、海報等）、舉辦醫(yī)保政策講座、利用衛(wèi)生院微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策信息等。在衛(wèi)生院顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，及時更新醫(yī)保政策內(nèi)容，方便參保人員了解醫(yī)保政策。加強對醫(yī)保報銷流程、就醫(yī)注意事項等方面的宣傳，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和就醫(yī)滿意度。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)安全與維護信息科應建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強系統(tǒng)安全防護，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)的準確性、完整性。制定醫(yī)保信息系統(tǒng)應急預案，應對突發(fā)情況，保障醫(yī)保業(yè)務的連續(xù)性。2.數(shù)據(jù)管理與應用嚴格按照醫(yī)保部門的要求，及時準確地上傳醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)。充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)