PAGE衛(wèi)生院自查自糾制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查自糾制度。本制度旨在通過定期和不定期的自查自糾活動，及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面存在的問題，并采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法、合規(guī)、有序開展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員以及后勤保障人員等。涵蓋衛(wèi)生院的各個科室，如臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、護(hù)理單元、行政管理部門、后勤服務(wù)部門等。適用于衛(wèi)生院開展的所有醫(yī)療服務(wù)活動，包括門診、急診、住院、預(yù)防保健、康復(fù)治療等業(yè)務(wù)。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保自查自糾工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院工作的各個環(huán)節(jié)、各個崗位和各類人員，不留死角。及時整改原則：對自查發(fā)現(xiàn)的問題，要及時分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并限期整改到位。持續(xù)改進(jìn)原則：通過不斷的自查自糾，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善管理制度和工作流程，推動衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展。二、自查自糾組織與職責(zé)1.自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院的自查自糾工作，制定自查自糾計劃和方案，組織實(shí)施自查自糾活動，協(xié)調(diào)解決自查自糾過程中出現(xiàn)的重大問題，對自查自糾結(jié)果進(jìn)行審核和決策，推動整改措施的落實(shí)。2.職能科室職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全方面的自查自糾工作。檢查醫(yī)療文書書寫規(guī)范、診療常規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險防范措施等。對臨床科室的醫(yī)療工作進(jìn)行定期和不定期檢查，分析醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，提出改進(jìn)意見并督促整改。護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量的自查自糾。檢查護(hù)理文書書寫、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況、專科護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理安全管理等。定期對各護(hù)理單元進(jìn)行檢查，組織護(hù)理人員培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。藥劑科：負(fù)責(zé)藥品管理方面的自查自糾。檢查藥品采購、儲存、發(fā)放、調(diào)配等環(huán)節(jié)的規(guī)范執(zhí)行情況，藥品質(zhì)量控制，特殊藥品管理等。確保藥品供應(yīng)安全、有效，防止藥品差錯事故發(fā)生。醫(yī)技科室：負(fù)責(zé)檢查本科室設(shè)備運(yùn)行、檢驗(yàn)檢查報告質(zhì)量、技術(shù)操作規(guī)范等。定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠，為臨床診斷和治療提供有力支持。財務(wù)科：負(fù)責(zé)財務(wù)收支、資產(chǎn)管理等方面的自查自糾。檢查財務(wù)制度執(zhí)行情況，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性，資產(chǎn)管理的安全性和完整性等。確保衛(wèi)生院財務(wù)工作規(guī)范有序，防止財務(wù)風(fēng)險。后勤保障科：負(fù)責(zé)后勤設(shè)施設(shè)備、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)等方面的自查自糾。檢查水電氣供應(yīng)、污水處理、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生清潔等情況。保障衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為醫(yī)療工作提供良好的后勤支持。三、自查自糾內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行：嚴(yán)格按照疾病診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診斷和治療。檢查病歷書寫是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、治療方案等。查看手術(shù)、麻醉、特殊檢查等操作是否符合規(guī)范要求，有無違規(guī)操作行為。醫(yī)療安全管理：加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險評估和防范，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。檢查手術(shù)安全核查、輸血安全管理、醫(yī)療不良事件報告與處理等情況，確?；颊哚t(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：定期分析門診人次、住院人次、床位使用率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)成功率、抗生素使用率、合理用藥指標(biāo)等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。對比同行業(yè)平均水平，查找差距，分析原因，采取針對性措施加以改進(jìn)。2.護(hù)理質(zhì)量護(hù)理文書書寫：護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療記錄保持一致。檢查護(hù)理文書的書寫格式、內(nèi)容填寫、簽字確認(rèn)等是否符合規(guī)范要求。查看護(hù)理交班記錄、護(hù)理評估記錄、護(hù)理計劃執(zhí)行記錄等。基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)：確?；颊叩纳钭o(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等得到有效落實(shí)。檢查患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背、管道護(hù)理等情況，查看患者的舒適度和滿意度。?？谱o(hù)理操作：各專科護(hù)理操作應(yīng)熟練、規(guī)范，符合?？谱o(hù)理要求。檢查靜脈輸液、注射、導(dǎo)尿、傷口護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)等專科護(hù)理操作的執(zhí)行情況，有無因操作不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。護(hù)理安全管理：加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險防范，落實(shí)護(hù)理查對制度、分級護(hù)理制度、患者身份識別制度等。檢查護(hù)理人員對患者的身份識別準(zhǔn)確性，用藥、輸血、手術(shù)等操作的查對執(zhí)行情況，防止護(hù)理差錯事故發(fā)生。3.藥品管理藥品采購：嚴(yán)格按照藥品采購管理制度進(jìn)行藥品采購，確保藥品來源合法、質(zhì)量可靠。檢查藥品采購渠道是否正規(guī)，采購流程是否規(guī)范，有無違規(guī)采購行為。查看藥品供應(yīng)商資質(zhì)審核、采購計劃制定、合同簽訂等情況。藥品儲存：藥品儲存應(yīng)符合藥品儲存條件要求，保證藥品質(zhì)量穩(wěn)定。檢查藥房藥品儲存環(huán)境的溫度、濕度、通風(fēng)等條件是否符合規(guī)定，藥品分類存放、標(biāo)識清晰情況，特殊藥品的儲存管理是否符合要求。藥品發(fā)放與調(diào)配：藥品發(fā)放和調(diào)配應(yīng)準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。檢查藥品發(fā)放流程，核對患者姓名、藥品名稱、劑量、用法、用量等信息，防止藥品差錯。查看藥品調(diào)配過程中的操作規(guī)范執(zhí)行情況，有無錯發(fā)、漏發(fā)藥品現(xiàn)象。藥品質(zhì)量控制：定期對藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保藥品質(zhì)量合格。檢查藥品的驗(yàn)收記錄、在庫養(yǎng)護(hù)記錄、效期管理等情況，對不合格藥品應(yīng)及時處理，防止流入臨床。4.醫(yī)技檢查設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)：確保醫(yī)技設(shè)備正常運(yùn)行，定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。檢查設(shè)備的日常維護(hù)記錄、保養(yǎng)計劃執(zhí)行情況，設(shè)備的性能檢測報告，設(shè)備故障處理情況等。保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性，為臨床診斷提供準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。檢驗(yàn)檢查報告質(zhì)量：檢驗(yàn)檢查報告應(yīng)準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。檢查報告的書寫格式、內(nèi)容完整性、審核簽字等情況，查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對陽性結(jié)果的報告應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生，避免漏診、誤診。技術(shù)操作規(guī)范：醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行檢查和檢驗(yàn)。檢查超聲、放射、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室的操作流程執(zhí)行情況，有無違規(guī)操作行為，確保患者安全和檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。5.財務(wù)管理財務(wù)制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行國家財務(wù)制度和衛(wèi)生院內(nèi)部財務(wù)管理制度。檢查財務(wù)收支審批流程是否規(guī)范，財務(wù)印章管理、票據(jù)管理是否嚴(yán)格，會計核算是否準(zhǔn)確、及時。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性：按照物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。檢查收費(fèi)項(xiàng)目公示情況，收費(fèi)票據(jù)開具是否規(guī)范，有無亂收費(fèi)現(xiàn)象。資產(chǎn)管理：加強(qiáng)衛(wèi)生院資產(chǎn)的管理，確保資產(chǎn)安全完整。檢查固定資產(chǎn)的購置、入賬、折舊、清查盤點(diǎn)等情況，流動資產(chǎn)的管理和核算是否規(guī)范，有無資產(chǎn)流失現(xiàn)象。6.后勤保障設(shè)施設(shè)備維護(hù)：定期對后勤設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。檢查水電氣供應(yīng)系統(tǒng)、污水處理設(shè)備、醫(yī)療廢物處理設(shè)施等的運(yùn)行情況，設(shè)備的維護(hù)記錄和維修計劃執(zhí)行情況，保障衛(wèi)生院日常工作的順利開展。環(huán)境衛(wèi)生管理：保持衛(wèi)生院環(huán)境整潔衛(wèi)生，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控。檢查各科室的環(huán)境衛(wèi)生狀況，清潔消毒制度執(zhí)行情況，醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合要求，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。物資供應(yīng)管理：保障醫(yī)療物資的及時供應(yīng)，確保物資質(zhì)量合格。檢查物資采購計劃制定、庫存管理、物資發(fā)放等情況，物資的驗(yàn)收記錄和質(zhì)量檢測報告，防止物資積壓和浪費(fèi)。四、自查自糾方式與頻率1.定期自查每月組織一次全面的自查自糾活動，由各職能科室按照各自職責(zé)范圍，對相關(guān)工作進(jìn)行詳細(xì)檢查。每季度開展一次綜合性的自查評估，對衛(wèi)生院整體工作進(jìn)行全面梳理和分析，總結(jié)存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。2.不定期抽查院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室不定期對各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位和容易出現(xiàn)問題的部位。根據(jù)患者投訴、醫(yī)療糾紛等情況，及時對相關(guān)科室進(jìn)行針對性檢查，查明原因，妥善處理。3.專項(xiàng)檢查根據(jù)國家法律法規(guī)、政策要求以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的更新變化，適時開展專項(xiàng)自查自糾活動。如醫(yī)保政策執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查、醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)檢查、醫(yī)院感染防控專項(xiàng)檢查等。針對衛(wèi)生院內(nèi)部管理中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，組織開展專項(xiàng)檢查，集中力量進(jìn)行整改，加強(qiáng)管理，堵塞漏洞。五、自查自糾工作流程1.制定計劃自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實(shí)際和上級要求，制定年度自查自糾計劃，明確自查自糾的內(nèi)容、方式、頻率、時間安排等。各職能科室根據(jù)年度計劃，結(jié)合本科室工作特點(diǎn)，制定具體的自查自糾實(shí)施方案，細(xì)化檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，明確檢查人員和時間進(jìn)度。2.組織實(shí)施各職能科室按照實(shí)施方案組織開展自查自糾工作，檢查人員通過查閱資料、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、人員訪談等方式，對本科室及相關(guān)科室的工作進(jìn)行全面檢查。在自查過程中，要認(rèn)真填寫自查自糾檢查表，詳細(xì)記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)時間、責(zé)任人、可能造成的影響等。3.匯總分析各職能科室將自查自糾情況進(jìn)行匯總整理，分析存在問題的原因，評估問題的嚴(yán)重程度和影響范圍。定期召開自查自糾工作會議，各職能科室匯報自查情況，共同分析衛(wèi)生院整體工作中存在的共性問題和突出問題，研究制定整改措施。4.整改落實(shí)根據(jù)自查自糾結(jié)果，針對存在的問題，制定詳細(xì)的整改計劃，明確整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任部門、責(zé)任人以及整改期限。責(zé)任部門和責(zé)任人按照整改計劃認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。整改過程中要及時反饋整改進(jìn)展情況，對整改難度較大的問題，要及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，尋求支持和協(xié)調(diào)。5.跟蹤復(fù)查整改期限屆滿后，由職能科室對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施是否落實(shí)，問題是否得到解決。對整改不到位的部門和責(zé)任人，要責(zé)令重新整改，直至達(dá)到整改要求。對因整改不力導(dǎo)致問題反復(fù)出現(xiàn)或造成不良后果的，要追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、整改措施與效果評估1.整改措施制定針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)具有針對性、可操作性和時效性，明確整改的目標(biāo)、任務(wù)、方法和步驟。對于一般性問題，可制定短期整改措施，立即進(jìn)行整改；對于較為復(fù)雜或涉及多個部門的問題，要制定長期整改計劃，分階段、分步驟推進(jìn)整改工作。2.整改責(zé)任落實(shí)明確整改責(zé)任部門和責(zé)任人，將整改任務(wù)分解到具體科室和個人。責(zé)任部門和責(zé)任人要切實(shí)履行整改責(zé)任，按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改工作取得實(shí)效。建立整改工作責(zé)任制，對整改工作不力或未能按時完成整改任務(wù)的部門和責(zé)任人，要進(jìn)行嚴(yán)肅批評教育，并追究相應(yīng)責(zé)任。3.效果評估整改完成后，要對整改效果進(jìn)行評估。通過對比整改前后的相關(guān)指標(biāo)和工作情況，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度、財務(wù)收支情況等，判斷整改措施是否有效，問題是否得到徹底解決。定期對整改效果進(jìn)行跟蹤復(fù)查，持續(xù)關(guān)注問題是否再次出現(xiàn)，確保整改成果得到鞏固和保持。對整改效果顯著的部門和個人，要給予表彰和獎勵；對整改效果不佳的，要重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)推進(jìn)整改工作。七、信息報告與存檔1.信息報告各職能科室在自查自糾過程中，發(fā)現(xiàn)重大問題或突發(fā)事件應(yīng)及時向自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括問題發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、影響范圍、已采取的措施以及下一步工作計劃等。自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組定期向上級主管部門和相關(guān)部門報告衛(wèi)生院自查自糾工作情況，包括自查自糾結(jié)果、整改措施落實(shí)情況、存在的問題及下一步工作打算等。報告應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時，為上級部門決策提供依據(jù)。2.存檔