2026年病歷書寫（病歷書寫規(guī)范）試題及答案

（考試時間：90分鐘滿分100分）班級______姓名______第I卷（選擇題共30分）答題要求：本卷共6題，每題5分。每題給出的四個選項中，只有一項是符合題目要求的。請將正確答案填寫在相應(yīng)位置。1.病歷書寫時，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過A.10個字B.15個字C.20個字D.25個字答案：C2.首次病程記錄的書寫時間要求是A.入院后2小時內(nèi)B.入院后6小時內(nèi)C.入院后8小時內(nèi)D.入院后12小時內(nèi)答案：B3.以下關(guān)于病程記錄的說法，錯誤的是A.病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程B.病重患者，至少2天記錄一次病程C.病?；颊?，應(yīng)隨時記錄病程D.會診當(dāng)天可不記錄病程答案：D4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記A.3小時B.4小時C.5小時D.6小時答案：D5.患者入院不足24小時出院的，書寫的病歷是A.門診病歷B.急診病歷C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄答案：C6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院多少小時內(nèi)完成A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：B第II卷（非選擇題共70分）（一）填空題（共15分）答題要求：本大題共3小題，每空2分。請在橫線上填寫正確答案。1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用______劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。答案：雙線2.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后______小時內(nèi)完成。答案：243.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后______小時內(nèi)完成。答案：24（二）簡答題（共20分）答題要求：本大題共2小題，每題10分。請簡要回答問題。1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)對患者的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動全過程。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。2.簡述病程記錄的主要內(nèi)容。答案：病程記錄包括患者的病情變化情況、重要檢查結(jié)果及分析、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難問題討論記錄、病情告知記錄等。應(yīng)記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程；病重患者，至少2天記錄一次病程；病?；颊?，應(yīng)隨時記錄病程。（三）病例分析題（共15分）答題要求：請根據(jù)提供的病例資料，進行分析并回答問題?；颊?，男，56歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?0年來反復(fù)咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)加重。3天前因受涼后上述癥狀加重，咳黃色黏痰，不易咳出，伴呼吸困難，活動后明顯。既往有吸煙史30年，每日20支。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11×10?/L，中性粒細胞0.8。胸部X線片示雙肺紋理增粗紊亂，透亮度增加。問題：1.請寫出該患者的初步診斷。2.為明確診斷，還需要進一步做哪些檢查？答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2.進一步檢查：肺功能檢查，以評估氣流受限程度；動脈血氣分析，了解患者氧合及酸堿平衡情況；痰涂片及培養(yǎng)，明確病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。（四）材料分析題（共10分）答題要求：閱讀以下材料，回答問題。材料：患者李某，女，32歲。因“停經(jīng)45天，陰道少量流血2天”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28天，經(jīng)期5天。此次停經(jīng)45天，2天前出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，無腹痛。既往體健。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸光滑，宮體前位，稍增大，質(zhì)軟，雙側(cè)附件未觸及異常。尿妊娠試驗陽性。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？2.針對該患者，應(yīng)采取哪些治療措施？答案：1.根據(jù)材料，該患者最可能的診斷是先兆流產(chǎn)。2.治療措施：臥床休息，禁止性生活。適當(dāng)給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。對于黃體功能不足的孕婦，每日肌注黃體酮20mg，以利于保胎。密切觀察陰道流血量及腹痛情況，復(fù)查血β-hCG及超聲檢查了解胚胎發(fā)育情況。若陰道流血停止，超聲檢查提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠；若臨床癥狀加重，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，β-hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。（五）病歷書寫題（共20分）答題要求：請根據(jù)以下提供的信息，書寫一份完整的首次病程記錄?；颊邚埬常?，48歲。因“突發(fā)胸痛3小時”入院?；颊哂?小時前無明顯誘因突發(fā)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。既往有高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥。否認糖尿病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率95次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見異常。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。答案：首次病程記錄2026年XX月XX日10:00患者張某，男，48歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。病例特點：患者于3小時前無明顯誘因突發(fā)胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。既往有高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥。否認糖尿病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率95次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見異常。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死診斷依據(jù)：1.突發(fā)胸痛3小時，呈壓榨性疼痛，向左肩部放射，伴大汗、惡心、嘔吐等癥狀。2.心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高及T波倒置。鑒別診斷：1.心絞痛：疼痛持續(xù)時間較短，一般不超過30分鐘，心電圖ST段壓低或T波改變，與本病表現(xiàn)不符，可鑒別。2.主動脈夾層：多有突發(fā)劇烈胸痛，呈撕裂樣，疼痛部位廣泛，可伴有休克表現(xiàn)，超聲心動圖、主動脈CTA等檢查有助于鑒別，暫不支持，可進一步觀察排除。3.急性肺栓塞：常有呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ等改變，D-二聚體、CT肺動脈造影等檢查可鑒別，目前依據(jù)不足，需進一步檢查。診療計劃：1.持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及心電圖變化。2.絕對臥床休息，吸氧。