匯報人:XXXX2026.02.03特殊時期醫(yī)療收費規(guī)范課件PPTCONTENTS目錄01

政策背景與總體框架02

門診特殊疾病管理規(guī)范03

醫(yī)療服務(wù)價格與支付標準04

醫(yī)保待遇與報銷機制05

異地就醫(yī)與結(jié)算管理CONTENTS目錄06

特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)范07

醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管08

典型案例分析09

實施建議與注意事項政策背景與總體框架01醫(yī)療保障制度改革政策依據(jù)

國家層面指導(dǎo)文件包括《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等，為全國醫(yī)保制度改革提供總體框架和方向。

省級具體實施意見如《黑龍江省醫(yī)療保障局黑龍江省財政廳關(guān)于建立黑龍江省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕37號），結(jié)合地方實際細化國家政策。

地方專項管理辦法例如重慶市醫(yī)療保障局印發(fā)的《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（渝醫(yī)保發(fā)〔2025〕10號），對門診特殊疾病等具體保障內(nèi)容進行規(guī)范。2026年新規(guī)實施時間節(jié)點國家層面醫(yī)保衛(wèi)健新規(guī)

2026年1月1日起正式實施，涵蓋門診報銷、異地就醫(yī)、慢病管理等多方面改革，直接關(guān)系參保人就醫(yī)費用與便捷程度。城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病管理新規(guī)

大興安嶺地區(qū)《關(guān)于進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民門診特殊疾?。ㄖ委煟┕芾淼耐ㄖㄕ髑笠庖姼澹访鞔_自2026年1月1日起實施。醫(yī)療救助政策

2026年醫(yī)療救助政策正式落地，7類特殊人群可享受繳費減免、報銷比例提升等福利，政策自2026年起生效。重慶市門診特殊疾病管理辦法

重慶市醫(yī)療保障局印發(fā)的《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》自2025年3月25日印發(fā)，相關(guān)規(guī)定按要求執(zhí)行。湖南省特需醫(yī)療服務(wù)價格管理通知

《關(guān)于進一步規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)價格管理工作的通知》自2026年1月1日起施行，規(guī)范特需醫(yī)療服務(wù)價格行為。政策核心目標與基本原則

核心目標：減輕醫(yī)療負擔(dān)，提升保障效能通過規(guī)范醫(yī)療收費和優(yōu)化醫(yī)保報銷政策，切實減輕參保居民，特別是慢性病患者、困難群體的醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量。

基本原則一：保基本、兜底線、惠民生政策以保障參保人基本醫(yī)療需求為核心，重點關(guān)注特殊疾病、慢性病等費用負擔(dān)重的情況，確保醫(yī)保基金用在“治病救人”的刀刃上，惠及廣大民生。

基本原則二：公平統(tǒng)一，待遇均衡推進醫(yī)保全國統(tǒng)籌，統(tǒng)一門診特殊疾病病種、診斷標準、報銷范圍和比例，如重慶市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保采用統(tǒng)一的門診特殊疾病管理辦法，促進地區(qū)間、不同參保人群間的待遇公平。

基本原則三：規(guī)范管理，提質(zhì)增效通過明確不予報銷范圍（如非治療性美容保健、第三方責(zé)任醫(yī)療費用等）、推行按病種付費、加強診療規(guī)范監(jiān)管等方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費，提升醫(yī)?；鸬木毣芾硭胶捅Ｕ闲?。門診特殊疾病管理規(guī)范02門診特殊疾病病種范圍界定01統(tǒng)一病種管理原則門診特殊疾病實行統(tǒng)一病種管理，明確診斷標準和醫(yī)保報銷范圍，逐步由病種保障向費用保障過渡，確保醫(yī)?；鹁珳适褂?。02核心保障病種列舉涵蓋血液（腹膜）透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核病、糖尿病胰島素治療、重性精神病藥物維持治療、日間手術(shù)、苯丙酮尿癥等12類重點病種。03病種動態(tài)調(diào)整機制根據(jù)臨床需求和醫(yī)保基金承受能力，動態(tài)調(diào)整病種范圍。例如，全國統(tǒng)一慢特病保障目錄從49種增至62種，新增痛風(fēng)、原發(fā)性青光眼等13種高發(fā)疾病。04分類管理實施方式部分地區(qū)將門診特殊疾病分為一類和二類病種，明確不同參保類型（如職工醫(yī)保一檔、二檔，居民醫(yī)保）可申請的病種范圍，實現(xiàn)精細化管理。診斷與備案流程管理

診斷醫(yī)療機構(gòu)資格確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務(wù)能力、診斷所需設(shè)施設(shè)備及信息系統(tǒng)建設(shè)等條件，確定其門診特殊疾病診斷資格并公示，將診斷服務(wù)納入定點協(xié)議管理。

申請與診斷流程參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)提出申請，攜帶身份證明及病史資料到診斷醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。符合標準的，病種信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，即時開通待遇資格；不符合的，書面告知并退還資料。

異議處理與復(fù)核機制參保人對診斷結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到結(jié)論之日起60日內(nèi)，向與診斷醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織其他診斷醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終結(jié)論。

待遇資格終止情形因死亡等原因終止參保及經(jīng)治療后達到門診特殊疾病退出標準的人員，同步終止其待遇資格。參保人也可自愿申請終止，終止后可重新申請診斷。參保險種變化時，待遇資格無需重新辦理，按新險種執(zhí)行。待遇資格動態(tài)管理機制自動認定與激活機制針對高血壓、糖尿病、冠心病等6種常見慢病，醫(yī)保系統(tǒng)自動抓取患者門診記錄、診斷證明，符合條件直接激活報銷資格，實現(xiàn)“免申即享”，無需個人主動申請。定期復(fù)核與退出標準多數(shù)地區(qū)要求每年提交一次近期檢查報告，證明病情需持續(xù)治療，否則系統(tǒng)自動暫停待遇；參保人經(jīng)治療達到門診特殊疾病退出標準或死亡的，同步終止其待遇資格。資格異議處理流程參保人對診斷結(jié)論有異議的，可在收到結(jié)論之日起60日內(nèi)，向與診斷醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織其他診斷醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終診斷結(jié)論。資格狀態(tài)變更銜接參保人獲得門診特殊疾病待遇資格后，在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保險種變化時，待遇資格無需重新辦理，按其享受待遇險種執(zhí)行；自愿終止資格后，可重新申請診斷。醫(yī)療服務(wù)價格與支付標準03門診特殊疾病收費項目規(guī)范

01明確門診特殊疾病病種范圍納入保障的門診特殊疾病病種實行動態(tài)管理，例如大興安嶺地區(qū)明確了包括血液（腹膜）透析、惡性腫瘤放化療、糖尿病胰島素治療等12種病種，重慶則分為一類和二類病種進行管理。

02統(tǒng)一醫(yī)保支付范圍與標準門診特殊疾病執(zhí)行國家和地方醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。用于核銷的費用須為該病種產(chǎn)生的合理費用，不包括輔助檢查、中藥飲片及湯劑等非直接治療費用。

03細化部分病種收費標準以血液透析為例，明確血液透析370元/次（含四項監(jiān)測費用）、血液透析濾過600元/次、血液透析灌流1000元/次，醫(yī)院未完成全部四項監(jiān)測的，按實際監(jiān)測減收5元。

04規(guī)范醫(yī)保支付比例與方式符合備案的門診特殊疾病政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌金按相應(yīng)病種支付比例支付，如血液透析治療項目醫(yī)保支付比例按規(guī)定收費標準的90%核銷，相關(guān)藥品個人先行自付后再按90%核銷，費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額。血液透析類治療支付標準血液透析基礎(chǔ)支付標準血液透析370元/次（含四項監(jiān)測費用），其中監(jiān)測費用（指血溫、血壓、在線清除率、血容量監(jiān)測）醫(yī)院未完成全部四項監(jiān)測事項的，需按實際監(jiān)測減收5元。血液透析濾過支付標準血液透析濾過600元/次（含四項監(jiān)測費用），各醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵執(zhí)行物價相關(guān)規(guī)定，監(jiān)測費用未完成全部四項的，按實際監(jiān)測減收5元。血液透析灌流支付標準血液透析灌流1000元/次（含四項監(jiān)測費用），監(jiān)測費用未完成全部四項的，按實際監(jiān)測減收5元。醫(yī)保支付比例規(guī)定血液透析治療項目醫(yī)保支付比例按規(guī)定的收費標準90%核銷。根據(jù)病情需要使用的肝素類藥品、重組人促紅素細胞生成注射液、左卡尼汀按照藥品類別個人先行自付后再按照90%核銷。藥品與耗材報銷政策

醫(yī)保目錄支付范圍門診特殊疾病（治療）執(zhí)行黑龍江省醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定。用于核銷的費用必須是門診特殊疾病（治療）產(chǎn)生的合理費用，不包括輔助檢查、中藥飲片及湯劑、抗不良反應(yīng)治療等醫(yī)療費用。

慢病常用藥報銷提升2026年新規(guī)中，職工醫(yī)保在社區(qū)醫(yī)院買慢病藥，報銷比例最高能到90%，居民醫(yī)保也能達到75%以上。23種常用慢病藥直接“零自付”，如高血壓患者吃的氨氯地平、糖尿病患者用的二甲雙胍，現(xiàn)在一分錢不用花就能拿藥。

特殊治療項目報銷標準血液透析370元/次（含四項監(jiān)測費用）、血液透析濾過600元/次（含四項監(jiān)測費用）、血液透析灌流1000元/次（含四項監(jiān)測費用）。血液透析治療項目醫(yī)保支付比例按規(guī)定的收費標準90%核銷。

特殊藥品報銷規(guī)定根據(jù)病情需要使用的肝素類藥品、重組人促紅素細胞生成注射液、左卡尼汀按照藥品類別個人先行自付后再按照90%核銷。

醫(yī)用耗材報銷政策血糖儀、試紙、家用制氧機等慢病常用耗材納入報銷范圍，慢阻肺患者每年最多能報2000元。進口醫(yī)療耗材若有國產(chǎn)替代產(chǎn)品，醫(yī)保僅按國產(chǎn)標準報銷，差價部分需個人承擔(dān)。醫(yī)保待遇與報銷機制04門診起付線與報銷比例調(diào)整

職工醫(yī)保起付線分級下調(diào)2026年新規(guī)核心原則為“醫(yī)院級別越低，門檻越低”。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線降至200元，較之前普遍下調(diào)30%-50%；二級醫(yī)院400元，降20%左右；三級醫(yī)院保持600元。

居民醫(yī)保起付線大幅降低居民醫(yī)?；鶎泳歪t(yī)優(yōu)惠力度更大，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線低至50元，部分地區(qū)直接取消；二級醫(yī)院100-200元，下調(diào)幅度超40%；三級醫(yī)院降至300-400元。困難群體起付線減半甚至全免。

報銷比例向基層與特殊群體傾斜職工醫(yī)保社區(qū)醫(yī)院在職報80%、退休85%；二級醫(yī)院在職70%、退休75%；三級醫(yī)院在職60%、退休65%。居民醫(yī)保社區(qū)普通門診60%-70%，“兩病”患者超80%。

實例：退休職工門診報銷顯著提升65歲退休職工王阿姨，月均門診花費1000元，新規(guī)后起付線200元、報銷85%，全年報銷（12000-200）×85%=10030元，個人自付1970元，較改革前（自付4160元）年省2190元。統(tǒng)籌基金支付限額管理

支付限額與住院合并計算規(guī)則職工醫(yī)保參保人員門診特殊疾病醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~與住院合并計算；居民醫(yī)保參保人員一類門診特殊疾病醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~與住院合并計算。

重慶職工醫(yī)保部分病種支付限額重慶隨單位參保和以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員，慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤年度累計統(tǒng)籌基金支付在3.7萬元及以下的，各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌報銷比例為90%；3.7萬元以上至4.7萬元之間的統(tǒng)籌報銷比例為100%；4.7萬元以上的，由大額基金按100%比例報銷。

煙臺乙類門診慢特病支付限額煙臺市乙類門診慢特病年度最高支付限額提高至1.5萬元，起付標準僅300元，報銷比例達80%。特殊人群醫(yī)療救助政策明確救助對象范圍2026年全國統(tǒng)一劃定7類救助對象，包括特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象、易返貧致貧人口、0-14歲“兩病”（急性白血病、先天性心臟?。﹥和?，以及各地規(guī)定的其他特殊困難人員。參保繳費補貼政策特困人員參保個人繳費全額資助；低保對象享受90%定額資助，如蕪湖2026年個人繳費400元，低保戶只需自付40元；防止返貧監(jiān)測對象資助50%。集中參保期一般為每年10-12月，外出務(wù)工人員可延長到次年2月底。醫(yī)療救助報銷標準實行“先保險后救助”，經(jīng)醫(yī)保、大病保險報銷后，自付部分二次報銷。特困人員不設(shè)起付線，報銷比例90%，年度最高支付5萬元；低保對象無起付線，報銷比例75%。江門地區(qū)低保邊緣家庭成員救助起付線4300元，支出型救助對象10750元。大病保險傾斜政策特困、低保等群體大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)年度支付限額。以上海為例，2026年起大病費用可直接結(jié)算，醫(yī)療救助對象大病報銷比例達65%。連續(xù)參保滿4年后每多繳1年，大病保險最高支付限額提高3000元。門診及傾斜救助保障普通門診報銷比例60%，高血壓、糖尿病患者門診買藥報銷50%，84種慢特病經(jīng)認定后最高報銷比例達60%，簽約家庭醫(yī)生免收起付線。規(guī)范轉(zhuǎn)診在省內(nèi)就醫(yī)，經(jīng)多重報銷后個人負擔(dān)仍重的，特困、低保等群體可再享最高8萬元傾斜救助。異地就醫(yī)與結(jié)算管理05異地就醫(yī)備案流程優(yōu)化備案地域范圍擴大2026年新規(guī)升級異地就醫(yī)備案政策，備案不再精準到某家醫(yī)院，只需備案到就醫(yī)地的“統(tǒng)籌區(qū)”，如“深圳市”“成都市武侯區(qū)”，在該區(qū)域內(nèi)所有開通異地結(jié)算的醫(yī)院、藥店均能直接刷醫(yī)保。備案渠道便捷多元備案渠道更加方便，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信或支付寶的“醫(yī)保電子憑證”小程序線上辦理，提交后實時生效；不會使用手機的老人，可前往社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)院醫(yī)保窗口，由工作人員協(xié)助代辦。備案有效期延長長期異地居住人員備案后無時限；臨時外出就醫(yī)的備案有效期從3個月延長至6個月，期間多次看病無需重復(fù)辦理手續(xù)，有效減少重復(fù)備案的麻煩。跨省直接結(jié)算實施范圍覆蓋人群與險種職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可享受跨省直接結(jié)算服務(wù)，包括異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員及臨時外出就醫(yī)人員等。結(jié)算場景類型實現(xiàn)“住院+門診+藥店”全場景覆蓋，高血壓、冠心病等50種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，全國連鎖藥店支持異地刷卡購藥。待遇標準規(guī)定異地就醫(yī)的報銷比例、起付線與參保地完全一致，如北京參保人在西安住院，起付線1300元、報銷90%，與本地待遇無差異。應(yīng)急處理機制系統(tǒng)故障時可先自費墊付，出院后線上提交憑證，3個工作日內(nèi)報銷到賬；臨時外出就醫(yī)未備案也可直接結(jié)算，報銷比例略有下調(diào)。應(yīng)急就醫(yī)結(jié)算處理機制系統(tǒng)故障應(yīng)急通道異地就醫(yī)時若遇系統(tǒng)故障無法刷卡結(jié)算，參保人可先自費墊付，出院后通過線上渠道提交憑證，3個工作日內(nèi)即可完成報銷到賬，保障費用及時核銷。臨時外出就醫(yī)處理臨時外出就醫(yī)無需提前備案，可直接結(jié)算，報銷比例略有下調(diào)；備案有效期從3個月延長至6個月，期間多次就醫(yī)無需重復(fù)辦理手續(xù)，簡化異地就醫(yī)流程。特殊情況證明要求因交通事故、工傷等第三方責(zé)任導(dǎo)致的就醫(yī)費用，需先由責(zé)任方承擔(dān)；若遇肇事方逃逸等特殊情況，需到相關(guān)部門開具“責(zé)任不明證明”，方可申請醫(yī)保墊付，確?；鸢踩?。特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)范06特需服務(wù)項目界定標準

特需醫(yī)療服務(wù)的核心定義特需醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)療機構(gòu)在保證基本醫(yī)療服務(wù)前提下，為滿足群眾多元化、個性化需求，在獨立區(qū)域開展、由患者自愿選擇，在診療環(huán)境、就醫(yī)體驗、服務(wù)時間、服務(wù)設(shè)施等方面提供更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)，是基本醫(yī)療服務(wù)的差異化補充。

禁止納入特需服務(wù)的項目范圍院前急救、急診醫(yī)療服務(wù)，重癥監(jiān)護醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療機構(gòu)重癥監(jiān)護資源配置滿足國家標準的基礎(chǔ)上，在特需醫(yī)療服務(wù)獨立區(qū)域增設(shè)的重癥監(jiān)護室除外），以及國家和省級有關(guān)部門規(guī)定的不宜納入特需醫(yī)療服務(wù)的項目，不得列入特需醫(yī)療服務(wù)。

特需服務(wù)與基本醫(yī)療的關(guān)鍵區(qū)別特需醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)療機構(gòu)自主制定價格，全部收費由患者自行負擔(dān)，不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍（使用個人賬戶資金除外），不納入按病種付費、按床日付費等范圍。而基本醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行政府指導(dǎo)價，符合規(guī)定的費用納入醫(yī)保支付。

特需服務(wù)的標識與區(qū)域要求特需醫(yī)療服務(wù)必須具備全院集中的獨立服務(wù)區(qū)域，有明確清晰的標識并實行獨立管理，能夠為患者提供更加方便快捷的就醫(yī)體驗和診療環(huán)境，不得與基本醫(yī)療服務(wù)混合收治。價格形成機制與公示要求

基本醫(yī)療服務(wù)價格管理基本醫(yī)療服務(wù)項目價格主要實行政府指導(dǎo)價，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定。如血液透析370元/次（含四項監(jiān)測費用），血液透析濾過600元/次，血液透析灌流1000元/次，各醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)涵執(zhí)行物價相關(guān)規(guī)定。

特需醫(yī)療服務(wù)價格管理特需醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，公立醫(yī)療機構(gòu)遵循公平、合法和誠實信用原則自主制定價格，與現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價格保持適當(dāng)比價關(guān)系。特需醫(yī)療消耗的藥品和單獨可收費耗材嚴格執(zhí)行"零差率"要求，中藥飲片可按規(guī)定加成不超過25%。

價格公示制度公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在服務(wù)場所顯著位置和官網(wǎng)明確公示特需服務(wù)的項目、價格、投訴渠道等事項，未公示的項目和價格不得收費?；踞t(yī)療服務(wù)價格也應(yīng)按規(guī)定進行公示，確?；颊叩闹闄?quán)和選擇權(quán)。資源配置與監(jiān)管措施

特需醫(yī)療服務(wù)資源配置規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)開展特需醫(yī)療服務(wù)需在獨立區(qū)域進行，嚴格控制規(guī)模，其年度總金額和醫(yī)藥總收入占比分別不超過本機構(gòu)年度項目總金額和醫(yī)藥總收入的10%。提供特需門診服務(wù)的在職醫(yī)生，必須同時提供同類基本醫(yī)療服務(wù)，部省屬醫(yī)療機構(gòu)專家特需門診量不超過其總門診量的50%。

醫(yī)療服務(wù)價格行為監(jiān)管特需醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定公示項目和價格，落實知情同意制度，不得強制或暗示患者接受。未列入特需服務(wù)的項目執(zhí)行政府指導(dǎo)價，特需醫(yī)療消耗的藥品和單獨可收費耗材嚴格執(zhí)行“零差率”要求。

醫(yī)保基金使用監(jiān)管醫(yī)?；鹬攸c保障基本醫(yī)療需求，非治療性美容保健、第三方責(zé)任醫(yī)療費用、境外就醫(yī)、超標準特需服務(wù)及移出目錄藥品等費用明確不予報銷。同時，通過處方前置審核系統(tǒng)、檢查結(jié)果跨院互認、DRG/DIP付費等方式，防范過度醫(yī)療，確保基金安全。

動態(tài)監(jiān)管與違規(guī)處理醫(yī)保部門對特需醫(yī)療服務(wù)開展情況進行年度統(tǒng)計和監(jiān)督檢查，對擅自擴大范圍、強制服務(wù)、超比例收費等違規(guī)行為，責(zé)令改正并視情暫停或取消服務(wù)資格。門診特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)需按標準進行診斷，弄虛作假者將被取消資格并追回基金損失。醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管07不予報銷費用范圍界定01非治療性美容保健項目及滋補品費用非治療性美容項目如雙眼皮手術(shù)、植發(fā)、祛斑等，以及含瀕危動植物成分的滋補藥、美容減肥類補充劑等保健產(chǎn)品，均不納入醫(yī)保報銷范圍。但醫(yī)生根據(jù)病情開具的治療性維生素等仍可正常報銷。02第三方責(zé)任相關(guān)醫(yī)療費用因交通事故、工傷、他人故意傷害等產(chǎn)生的就醫(yī)費用，應(yīng)由肇事方、工傷保險或侵權(quán)人承擔(dān)，醫(yī)保不予兜底。特殊情況如肇事方逃逸，需開具“責(zé)任不明證明”方可申請醫(yī)保墊付。03境外及違規(guī)就醫(yī)產(chǎn)生的費用在港澳臺地區(qū)及國外發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保全額不予報銷。國內(nèi)未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)、前往非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，也無法正常報銷；急診需在72小時內(nèi)完成補備案。04超標準特殊醫(yī)療服務(wù)費用普通病房之外的特需病房、VIP病房床位費，非病情必需的高端檢查（如無適應(yīng)癥的PET-CT全身掃描），進口醫(yī)療耗材國產(chǎn)替代產(chǎn)品的差價部分，以及私人護工、醫(yī)院營養(yǎng)餐等服務(wù)費用，不納入報銷范圍。05移出目錄藥品及超期/材料不全費用43種臨床價值不高、有更好替代藥的藥品被移出2026年醫(yī)保目錄。門診費用超過3個月、住院費用超過12個月未申請報銷，或丟失發(fā)票原件等關(guān)鍵材料的，醫(yī)保部門將不再受理報銷申請。診療規(guī)范三維監(jiān)管體系

事前預(yù)警：處方前置審核醫(yī)院上線處方前置審核系統(tǒng)，醫(yī)生開處方時，系統(tǒng)自動比對患者病史、過敏史，對劑量超標、藥物相互作用等問題實時預(yù)警，嚴重的直接攔截，需經(jīng)藥師確認方可開具。

事中攔截：違規(guī)行為實時管控針對特需醫(yī)療服務(wù)，明確規(guī)定不得擠占基本醫(yī)療服務(wù)資源，選擇特需服務(wù)的患者進行手術(shù)、檢查等項目時，不得簡單以"急診、加快"名義插隊優(yōu)先，確?；踞t(yī)療服務(wù)效率。

事后追溯：費用與服務(wù)質(zhì)量核查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不定期核查診斷醫(yī)療機構(gòu)的診斷資料，對不合格資料取消參保人門診特殊疾病待遇資格，追回基金損失；公立醫(yī)療機構(gòu)需按要求報送特需醫(yī)療服務(wù)年度開展情況，包括床位數(shù)、診療人次數(shù)、費用及占比等，確保服務(wù)可追溯。

成效案例：基層處方合格率提升江蘇鹽城試點處方前置審核系統(tǒng)后，基層醫(yī)院處方合格率從92.3%提升至99.92%，有效減少過度開藥、開錯藥情況，保障醫(yī)保基金合理使用。違規(guī)行為處理與責(zé)任追究

01診斷醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不定期核查診斷資料，不合格的取消參保人門診特殊疾病待遇資格；造成基金損失的向醫(yī)療機構(gòu)追回。