文書書寫規(guī)范培訓試題一、引言護理文書是護理工作的重要組成部分，它不僅是對患者病情觀察、護理措施落實以及病情變化的客觀記錄，更是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)，具有法律效力。為進一步規(guī)范我院護理人員的文書書寫行為，提高護理文書質量，特組織本次培訓及考核。本試題旨在檢驗大家對護理文書書寫規(guī)范的掌握程度，促進臨床護理文書書寫的標準化、規(guī)范化。二、試題部分（一）填空題(每空1分，共XX分)1.護理文書書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.體溫單上的日期欄每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填日。若在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。3.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。在一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護士應復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。4.護理記錄應體現(xiàn)病情變化、護理措施和護理效果的動態(tài)過程，即“PIO”或類似的記錄模式。5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）單選題(每題2分，共XX分)1.下列哪項不符合護理文書書寫的基本要求？()A.內容真實準確B.記錄及時完整C.文字生動形象D.表述科學規(guī)范2.患者入院后首次護理記錄（入院護理評估單）應在多長時間內完成？()A.2小時內B.4小時內C.6小時內D.8小時內3.執(zhí)行醫(yī)囑時，以下哪項是錯誤的？()A.對有疑問的醫(yī)囑應及時向醫(yī)師提出B.醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對C.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班D.搶救時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者無需復述，立即執(zhí)行4.關于護理記錄的描述，不正確的是：()A.應記錄患者的主觀感受和客觀表現(xiàn)B.應記錄護理措施的具體執(zhí)行情況C.病情穩(wěn)定的患者可每周記錄一次D.手術患者術后應有即時護理記錄5.電子護理文書的修改，下列說法正確的是：()A.直接刪除錯誤內容，重新輸入B.采用修訂模式或在錯誤處標注修改痕跡，并注明修改時間和修改人C.告知護士長后，由護士長代為修改D.電子文書一旦保存，不可修改（三）多選題(每題3分，共XX分)1.護理文書包括以下哪些種類？()A.體溫單、醫(yī)囑單B.入院護理評估單、護理記錄單C.手術清點記錄單、麻醉記錄單D.護理計劃單、出院護理記錄單E.輸血記錄單、輸液卡2.下列哪些屬于護理文書書寫中應避免的情況？()A.使用醫(yī)學術語B.字跡潦草、錯別字C.記錄不及時、不完整D.主觀臆斷、猜測E.隨意涂改、刮擦3.書寫護理記錄時，關于“客觀”原則的理解，下列正確的有：()A.只記錄觀察到的事實B.不記錄個人的判斷和解釋C.患者主訴可用引號引述D.對患者的情緒反應可以描述E.應使用客觀的數(shù)據(jù)和描述性語言（四）判斷題(每題1分，共XX分，正確的打√，錯誤的打×)1.護理文書書寫可以使用圓珠筆或鉛筆，只要字跡清晰即可。()2.實習護士在帶教老師指導下書寫的護理記錄，可由實習護士單獨簽名。()3.患者拒絕執(zhí)行某項護理操作時，護士無需記錄。()4.護理記錄應體現(xiàn)連續(xù)性，即上一班的問題，下一班應有觀察和處理結果的記錄。()5.為了保持護理文書的整潔，對于寫錯的字，可以用修正液覆蓋后重寫。()（五）簡答題(每題5分，共XX分)1.簡述護理文書書寫的基本原則。2.當發(fā)現(xiàn)護理文書書寫錯誤時，正確的修改方法是什么？三、參考答案與解析(此處省略，實際培訓中應提供)四、結語通過本次培訓及試題考核，希望能幫助各位護理同仁進一步鞏固護理文書書寫規(guī)范的相關知識，深刻認識到規(guī)范書寫護理文書的重要