《養(yǎng)老機構老年人壓瘡護理臨床實踐指南》壓瘡（壓力性損傷）是養(yǎng)老機構老年人常見的護理問題，其發(fā)生與局部組織長期受壓、營養(yǎng)狀況、皮膚狀態(tài)及活動能力密切相關。為規(guī)范養(yǎng)老機構老年人壓瘡護理實踐，降低壓瘡發(fā)生率，改善已發(fā)生壓瘡的轉歸，現(xiàn)基于最新循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經驗，制定以下具體護理措施：一、壓瘡風險評估1.評估工具選擇：采用Braden壓瘡風險評估量表進行動態(tài)評估，量表包含感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個維度，總分623分，評分≤18分提示存在壓瘡風險（1518分低度風險，1314分中度風險，1012分高度風險，≤9分極高度風險）。2.評估頻率：老年人入住時24小時內完成首次評估；低風險者每周評估1次，中、高度風險者每3天評估1次，極高度風險或病情變化（如手術、失禁加重、意識改變）時隨時評估。3.局部皮膚評估：重點觀察骨突部位（如骶尾部、髖部、足跟、枕部）皮膚顏色（是否蒼白、發(fā)紅、紫紺）、溫度（是否皮溫升高或降低）、硬度（是否出現(xiàn)硬結或松軟）及完整性（是否有水皰、破潰）。若受壓部位皮膚出現(xiàn)持續(xù)不退的紅斑（指壓不褪色），需警惕1期壓瘡。4.全身狀況評估：包括營養(yǎng)狀態(tài)（體重、血清白蛋白、前白蛋白水平）、活動能力（能否自主翻身、坐起）、意識狀態(tài)（是否昏迷或認知障礙）、失禁情況（尿失禁、糞失禁頻率）及基礎疾?。ㄈ缣悄虿　⑼庵苎懿。６?、壓瘡預防措施1.體位管理：常規(guī)每2小時翻身1次（可使用翻身記錄卡），翻身時避免拖、拉、推等動作，防止剪切力損傷；側臥位時采用30°傾斜體位（背部與床面呈30°角），減少骨突部位受壓。長期坐位老年人（如輪椅使用者）每1530分鐘進行1次“身體移位”（如雙手支撐抬臀10秒），或使用減壓坐墊（如凝膠墊、泡沫墊），坐墊需覆蓋整個椅面，厚度≥5cm。避免床頭抬高超過30°（需半臥位時），防止身體下滑產生剪切力；使用約束帶時需墊軟枕，每2小時松解1次并檢查局部皮膚。2.皮膚保護與清潔：每日用3841℃溫水清潔皮膚，避免使用刺激性肥皂或熱水（水溫＞45℃可損傷皮膚）；清潔后及時擦干，重點擦干皮膚褶皺處（如腹股溝、腋下）。大小便失禁者，每次排便后用溫和無刺激的清潔液（如生理鹽水）清洗，待干后涂抹皮膚保護劑（如含氧化鋅的護臀膏、皮膚屏障膜）；潮濕環(huán)境可使用吸收性敷料（如泡沫敷料）覆蓋易受侵部位。避免皮膚長期接觸潮濕物品（如濕床單、尿墊），及時更換污染的衣物、床品，保持床單平整、無碎屑。3.營養(yǎng)支持：評估老年人營養(yǎng)攝入情況，鼓勵高蛋白（每日1.251.5g/kg體重）、高維生素（維生素C、維生素E）飲食，如雞蛋、魚肉、乳制品、新鮮蔬果；吞咽困難者調整食物質地（如糊狀飲食），必要時經鼻飼管或口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)配方粉）。血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜150mg/L時，需請營養(yǎng)科會診，制定個體化營養(yǎng)方案，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳。4.減壓設備使用：高風險及已發(fā)生壓瘡的老年人需使用減壓床墊（如交替充氣床墊、靜態(tài)泡沫床墊），氣墊床充氣量以手指按壓可下陷23cm為宜；足跟部可使用專用減壓墊（如U型枕）懸空，避免直接接觸床面。避免使用環(huán)形氣圈（可加重局部組織缺血），禁止在骨突部位墊毛巾、紗布等易滑動物品。三、各期壓瘡的針對性護理1.1期壓瘡（非蒼白性紅斑）：表現(xiàn)為局部皮膚完整，指壓不褪色的紅斑（與周圍皮膚界限清晰），可能伴局部皮溫升高或降低、硬度改變。護理重點：去除壓力源，避免該部位繼續(xù)受壓；使用透明貼或水膠體敷料覆蓋（可保護皮膚，減少摩擦）；每日觀察紅斑變化（若48小時內未消退，需升級為2期壓瘡管理）。2.2期壓瘡（部分皮層缺失）：表現(xiàn)為表皮和/或真皮缺失，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無腐肉，可有水皰（開放或破損）。護理措施：小水皰（直徑＜5mm）無需刺破，使用水膠體敷料覆蓋保護；大水皰（直徑≥5mm）用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），消毒后覆蓋泡沫敷料或水膠體敷料；避免撕拉皰皮，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境促進愈合。3.3期壓瘡（全層皮膚缺失）：表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可見脂肪組織，無骨骼、肌腱暴露，可有腐肉或痂皮（但未覆蓋組織缺失的深度）。處理步驟：（1）清創(chuàng)：存在黑色硬痂（不可脫性痂皮）或黃色腐肉時，優(yōu)先選擇自溶清創(chuàng)（使用水膠體敷料或藻酸鹽敷料覆蓋，利用滲出液軟化腐肉）；感染明顯或腐肉較多時，可由醫(yī)生進行外科清創(chuàng)。（2）換藥：創(chuàng)面滲液較多時使用藻酸鹽敷料（吸收滲液并形成凝膠），滲液少則用水膠體敷料（保持濕潤環(huán)境）；感染創(chuàng)面需使用銀離子敷料（抑制細菌生長）。（3）每日觀察創(chuàng)面變化（大小、深度、滲出量、氣味），記錄愈合進展。4.4期壓瘡（全層皮膚及組織缺失）：表現(xiàn)為全層皮膚缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，可存在腐肉或焦痂，常伴潛行或竇道。護理要點：（1）多學科協(xié)作：聯(lián)合醫(yī)生、傷口造口專科護士制定方案，必要時轉介至醫(yī)院行手術治療（如皮瓣移植）。（2）創(chuàng)面處理：優(yōu)先控制感染（取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結果使用抗生素）；清創(chuàng)后使用含銀敷料+泡沫敷料覆蓋（吸收滲液并抗感染）；存在潛行或竇道時，用藻酸鹽填充條填塞（促進肉芽從基底部生長）。（3）加強營養(yǎng)：每日蛋白質攝入量增至1.52.0g/kg體重，補充鋅（每日2550mg）和維生素C（每日1000mg）以促進傷口愈合。5.不可分期壓瘡（深度未知）：表現(xiàn)為全層皮膚缺失，創(chuàng)面被腐肉（黃色、綠色、灰色）或焦痂（黑色、褐色）完全覆蓋，無法判斷組織缺失深度。處理原則：若焦痂干燥、無紅腫熱痛（穩(wěn)定焦痂），可暫不清創(chuàng)（尤其下肢缺血性潰瘍）；若焦痂潮濕、有滲液或異味（感染性焦痂），需及時清創(chuàng)（外科清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)），明確深度后按對應分期處理。6.深部組織損傷期（DTPI）：表現(xiàn)為完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紫色或栗色紅斑，或表皮分離后可見暗紫色創(chuàng)面或血皰，提示皮下軟組織急性損傷。護理關鍵：避免受壓，使用減壓床墊；觀察4872小時，若紅斑加深或出現(xiàn)水皰、破潰，按2期或更深層次壓瘡處理；禁止按摩該部位（可能加重損傷）。四、并發(fā)癥處理1.創(chuàng)面感染：判斷標準：創(chuàng)面滲出增多（呈膿性）、有異味、周圍皮膚紅腫熱痛、局部或全身發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、白細胞計數(shù)升高。處理措施：立即取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果局部使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）或全身應用抗生素；加強換藥頻率（每日12次），使用銀離子敷料控制感染；嚴重感染（如蜂窩織炎、敗血癥）需轉院治療。2.疼痛管理：評估疼痛程度：使用老年人簡明疼痛評估量表（數(shù)字評分法，010分），記錄疼痛性質（刺痛、灼痛）及誘發(fā)因素（翻身、換藥）。干預措施：非藥物方法（調整體位減輕壓迫、換藥前播放舒緩音樂分散注意力）；藥物方法：輕中度疼痛使用非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚），中重度疼痛使用弱阿片類藥物（如曲馬多），需注意老年人藥物代謝減慢，從小劑量開始并監(jiān)測不良反應。五、多學科協(xié)作與健康教育1.團隊協(xié)作：護士：負責日常評估、預防措施落實、創(chuàng)面觀察及換藥操作，記錄護理過程。醫(yī)生：制定壓瘡治療方案（如清創(chuàng)、抗生素使用），處理基礎疾病（如控制血糖、改善循環(huán)）?？祻蛶煟褐笇Ю夏耆诉M行被動或主動運動（如關節(jié)活動度訓練），增強肌肉力量，減少長期臥床。營養(yǎng)師：根據(jù)營養(yǎng)評估結果調整飲食，制定口服或腸內營養(yǎng)方案。家屬：參與照護培訓（如翻身方法、皮膚觀察），監(jiān)督預防措施執(zhí)行（如及時更換尿墊）。2