吉林省保險(xiǎn)業(yè)護(hù)航209反保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案一、行動(dòng)背景與目標(biāo)近年來，保險(xiǎn)欺詐行為在吉林省呈現(xiàn)出多樣化、隱蔽化的態(tài)勢(shì)，不僅嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，擾亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常秩序，也給保險(xiǎn)業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展帶來了極大挑戰(zhàn)。為有效打擊保險(xiǎn)欺詐行為，保護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)和消費(fèi)者的利益，維護(hù)金融市場(chǎng)的穩(wěn)定，特組織開展“209反保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)行動(dòng)”。本次專項(xiàng)行動(dòng)的總體目標(biāo)是全面排查和嚴(yán)厲打擊吉林省保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)的各類欺詐行為，包括但不限于車險(xiǎn)騙保、健康險(xiǎn)欺詐、意外險(xiǎn)騙賠等。通過加強(qiáng)監(jiān)管力度、完善協(xié)作機(jī)制、提高行業(yè)防范能力等一系列措施，有效遏制保險(xiǎn)欺詐案件的高發(fā)態(tài)勢(shì)，凈化保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，增強(qiáng)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任度，促進(jìn)吉林省保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。二、行動(dòng)時(shí)間本專項(xiàng)行動(dòng)從[具體起始日期]開始，至[具體結(jié)束日期]結(jié)束，分為三個(gè)階段：動(dòng)員部署階段（[起始日期1][結(jié)束日期1]）、集中整治階段（[起始日期2][結(jié)束日期2]）、總結(jié)評(píng)估階段（[起始日期3][結(jié)束日期3]）。三、行動(dòng)范圍與重點(diǎn)（一）行動(dòng)范圍涵蓋吉林省行政區(qū)域內(nèi)所有保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)以及與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的各類主體，包括但不限于保險(xiǎn)銷售機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、汽車維修企業(yè)等可能參與保險(xiǎn)欺詐鏈條的單位和個(gè)人。（二）重點(diǎn)領(lǐng)域1.車險(xiǎn)領(lǐng)域：重點(diǎn)打擊故意制造交通事故、虛報(bào)事故損失、“碰瓷”等欺詐行為。包括通過偽造事故現(xiàn)場(chǎng)、夸大車輛損失程度、利用同一車輛多次報(bào)案索賠等手段騙取保險(xiǎn)金的行為；調(diào)查汽車維修企業(yè)與被保險(xiǎn)人勾結(jié)，虛開發(fā)票、虛報(bào)維修項(xiàng)目，騙取保險(xiǎn)理賠款的情況。2.健康險(xiǎn)領(lǐng)域：針對(duì)冒名頂替就醫(yī)、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等欺詐手段進(jìn)行深入排查。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)代理人串通，提供虛假醫(yī)療證明、病歷、發(fā)票等資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為；關(guān)注短期健康險(xiǎn)集中投保、集中索賠等異常情況，防范團(tuán)伙欺詐風(fēng)險(xiǎn)。3.意外險(xiǎn)領(lǐng)域：排查故意自殘、偽裝意外事故、虛構(gòu)意外事件等騙保行為。重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群密集投保意外險(xiǎn)后短期內(nèi)集中報(bào)案索賠的情況，以及保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)值與索賠金額明顯不符的案件；調(diào)查保險(xiǎn)營(yíng)銷人員誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人進(jìn)行欺詐投保、理賠的行為。四、工作措施與分工（一）加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度1.吉林省保險(xiǎn)監(jiān)管部門成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全省的反保險(xiǎn)欺詐工作。制定詳細(xì)的執(zhí)法檢查計(jì)劃，組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)可疑線索進(jìn)行深入調(diào)查核實(shí)。2.加大對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的處罰力度，依法對(duì)涉案保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（二）建立協(xié)作機(jī)制1.加強(qiáng)與公安、司法、衛(wèi)生、交通運(yùn)輸?shù)炔块T的溝通協(xié)作，建立信息共享、線索移送、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制。定期召開聯(lián)席會(huì)議，共同研究解決反保險(xiǎn)欺詐工作中遇到的問題，形成打擊保險(xiǎn)欺詐的合力。2.推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的協(xié)作，建立全省統(tǒng)一的保險(xiǎn)欺詐信息共享平臺(tái)。各保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)定期向平臺(tái)報(bào)送欺詐線索和可疑案件信息，實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享，提高行業(yè)整體防范能力。（三）強(qiáng)化行業(yè)自律1.吉林省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要發(fā)揮行業(yè)自律組織的作用，制定反保險(xiǎn)欺詐自律公約，引導(dǎo)會(huì)員單位加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。2.組織開展反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和識(shí)別欺詐的能力。對(duì)積極參與反欺詐工作、提供重要線索的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（四）加強(qiáng)消費(fèi)者教育1.各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要通過多種渠道，如網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、客服熱線等，向消費(fèi)者宣傳保險(xiǎn)欺詐的危害和防范知識(shí)。普及保險(xiǎn)法律法規(guī)，提高消費(fèi)者的法律意識(shí)和自我保護(hù)能力。2.設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)消費(fèi)者積極舉報(bào)保險(xiǎn)欺詐行為。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，并嚴(yán)格為舉報(bào)人保密。五、行動(dòng)步驟（一）動(dòng)員部署階段([起始日期1][結(jié)束日期1])1.召開全省“209反保險(xiǎn)欺詐專項(xiàng)行動(dòng)”動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)專項(xiàng)行動(dòng)的精神和要求，明確各部門、各單位的工作任務(wù)和職責(zé)。2.各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)根據(jù)專項(xiàng)行動(dòng)方案，制定本單位的具體實(shí)施方案，成立專項(xiàng)工作小組，明確責(zé)任分工，做好動(dòng)員部署工作。3.向社會(huì)公布專項(xiàng)行動(dòng)的有關(guān)信息，包括行動(dòng)目標(biāo)、重點(diǎn)領(lǐng)域、舉報(bào)方式等，廣泛宣傳反保險(xiǎn)欺詐工作，營(yíng)造良好的輿論氛圍。（二）集中整治階段([起始日期2][結(jié)束日期2])1.線索排查：各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)全面開展自查自糾工作，對(duì)近[具體年限]內(nèi)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理，排查可疑線索。同時(shí)，通過保險(xiǎn)欺詐信息共享平臺(tái)、行業(yè)舉報(bào)熱線等渠道收集外部線索，建立線索臺(tái)賬。2.調(diào)查核實(shí)：對(duì)排查出的可疑線索進(jìn)行深入調(diào)查核實(shí)。監(jiān)管部門組織開展重點(diǎn)檢查，對(duì)涉嫌欺詐的案件進(jìn)行立案調(diào)查，運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問證人、調(diào)取證據(jù)等手段，查明事實(shí)真相。3.聯(lián)合打擊：對(duì)查證屬實(shí)的保險(xiǎn)欺詐案件，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。加強(qiáng)與公安、司法等部門的協(xié)作配合，開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為。同時(shí)，對(duì)涉及違規(guī)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人依法進(jìn)行行政處罰。4.風(fēng)險(xiǎn)防控：各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)排查出的問題，及時(shí)完善內(nèi)部管理制度和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，加強(qiáng)業(yè)務(wù)流程管控，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范能力。（三）總結(jié)評(píng)估階段([起始日期3][結(jié)束日期3])1.各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行全面總結(jié)，分析本單位在反保險(xiǎn)欺詐工作中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。2.吉林省保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)全省專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，匯總各單位的工作情況，