血液透析室傳染病患者隔離制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》為直接上位法，結(jié)合本院《感染管理手冊(cè)》《血液透析中心質(zhì)量安全管理細(xì)則》制定，凡與上述法規(guī)沖突的條款，以上位法為準(zhǔn)。1.2適用范圍適用于××省××醫(yī)院血液透析室（含主透析區(qū)、隔離透析區(qū)、急診透析區(qū)、夜間透析區(qū)）對(duì)所有已知或疑似傳染病患者實(shí)施透析治療的全過程，包括接診、評(píng)估、分區(qū)、透析、轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒、醫(yī)療廢物處理、信息報(bào)告、追蹤隨訪、應(yīng)急演練、考核問責(zé)。1.3術(shù)語(yǔ)定義1.3.1傳染病患者：指攜帶國(guó)家法定傳染病病原（含乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、梅毒螺旋體TP、艾滋病病毒HIV、耐碳青霉烯類腸桿菌CRE、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌MDRAB、結(jié)核分枝桿菌MTB、新型冠狀病毒SARSCoV2等）且處于排毒期、排菌期或臨床活動(dòng)期的透析患者。1.3.2隔離透析：指在獨(dú)立空氣動(dòng)力學(xué)分區(qū)、固定透析機(jī)、固定耗材、固定醫(yī)護(hù)、固定時(shí)段內(nèi)完成的透析治療。1.3.3分區(qū)管理：按“三區(qū)兩通道”原則劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，并設(shè)置醫(yī)護(hù)通道、患者通道，互不交叉。1.3.4固定機(jī)制度：傳染病患者終身綁定唯一透析機(jī)編號(hào)，該機(jī)不得用于普通患者；若因故障需更換，須經(jīng)感染管理科、醫(yī)學(xué)工程科、透析室三方評(píng)估并書面記錄。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)責(zé)任網(wǎng)格2.1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每季度聽取透析室隔離工作匯報(bào)，對(duì)重大隱患行使“一票否決”。2.1.2透析室主任：第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制度落地、資源調(diào)配、人員授權(quán)、考核獎(jiǎng)懲。2.1.3隔離透析區(qū)長(zhǎng)：日常管理人，負(fù)責(zé)排班、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、記錄、上報(bào)。2.1.4責(zé)任護(hù)士：直接執(zhí)行人，負(fù)責(zé)“一人一檔”隔離措施、機(jī)消毒、物表采樣、交接班。2.1.5感控護(hù)士：每日抽查2臺(tái)隔離機(jī)消毒記錄，每周對(duì)隔離區(qū)物表、手、透析液進(jìn)行盲樣抽檢。2.1.6醫(yī)學(xué)工程工程師：每月對(duì)隔離機(jī)熱消毒程序進(jìn)行校溫、校時(shí)，打印熱敏曲線存檔≥3年。2.1.7后勤保潔班：經(jīng)專項(xiàng)培訓(xùn)并考核合格，持“隔離區(qū)保潔上崗證”，使用顏色編碼潔具（紅色隔離區(qū)、藍(lán)色普通區(qū)）。第三章風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分級(jí)3.1初篩流程所有首次透析患者憑門診病歷、外院轉(zhuǎn)介單、醫(yī)?？ǖ健巴肝銮霸u(píng)估室”完成：①傳染病八項(xiàng)快速血清學(xué)檢測(cè)（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HCVAb、HIVAb、TPAb）；②核酸檢測(cè)（HBVDNA、HCVRNA、HIVRNA、SARSCoV2RNA）；③結(jié)核感染TSPOT；④鼻前庭MRSA篩查。3.2結(jié)果判讀與分級(jí)A級(jí)（紅色）：HBVDNA≥2000IU/mL、HCVRNA≥1000IU/mL、HIVRNA≥50copies/mL、TP活動(dòng)期皮損、痰MTB涂片陽(yáng)性、SARSCoV2核酸陽(yáng)性。B級(jí)（橙色）：HBsAg陽(yáng)性但HBVDNA<2000IU/mL、HCVAb陽(yáng)性但HCVRNA陰性、HIVAb陽(yáng)性但RNA陰性、MRSA定植、CRE定植。C級(jí)（黃色）：既往感染已治愈但血清學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性，無(wú)活動(dòng)性排病毒。D級(jí)（綠色）：全部陰性。3.3動(dòng)態(tài)復(fù)測(cè)A級(jí)患者每月復(fù)測(cè)核酸；B級(jí)患者每3個(gè)月復(fù)測(cè)；C級(jí)每6個(gè)月復(fù)測(cè)；D級(jí)每年復(fù)測(cè)。出現(xiàn)急性暴露或疫情暴發(fā)時(shí)，即時(shí)加測(cè)。第四章空間與設(shè)備配置4.1隔離透析區(qū)設(shè)置4.1.1位置：位于透析中心最里側(cè)，負(fù)壓走廊盡頭，遠(yuǎn)離主入口；頂棚獨(dú)立排風(fēng)，換氣次數(shù)≥12次/h，負(fù)壓差5Pa。4.1.2面積：≥6m2/床，床間距≥1.2m；配備獨(dú)立治療室、污物間、潔具間、患者專用衛(wèi)生間。4.1.3門禁：刷卡進(jìn)入，權(quán)限僅授予隔離區(qū)護(hù)士、醫(yī)生、保潔、工程師；進(jìn)出自動(dòng)記錄時(shí)間、工號(hào)。4.2設(shè)備清單①透析機(jī)：德國(guó)貝朗Dialog+隔離版8臺(tái)，機(jī)身貼紅色高敏膜，序列號(hào)與患者終身綁定；②CRRT機(jī)：Prismaflex2臺(tái)，專做HBV高載量合并肝衰竭患者；③水處理：雙級(jí)反滲+超濾+紫外線+末端0.2μm過濾器，每月熱消毒80℃60min；④空氣消毒：等離子體循環(huán)風(fēng)+紫外線燈（1.5W/m3），每日透析結(jié)束后紫外線延時(shí)30min；⑤視頻監(jiān)控：全覆蓋、無(wú)盲區(qū)，錄像保存≥30天，便于溯源。第五章人員管理5.1醫(yī)護(hù)固定制隔離區(qū)護(hù)士：護(hù)齡≥5年，持《血液凈化專科護(hù)士證》《傳染病防護(hù)培訓(xùn)合格證》，每年參加市感控中心實(shí)操考核≥90分。隔離區(qū)醫(yī)生：腎內(nèi)科主治及以上，經(jīng)院感、疾控、應(yīng)急三重培訓(xùn)，掌握多重耐藥菌抗菌藥物處方權(quán)。5.2排班原則“四固定”：固定人員、固定機(jī)位、固定時(shí)段（每日最后一班14:0019:00）、固定通道。5.3健康監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)每季度采血檢測(cè)HBV、HCV、HIV、TP；若發(fā)生針刺傷，立即啟動(dòng)《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》，1h內(nèi)口服替諾福韋+恩曲他濱阻斷，72h內(nèi)追蹤核酸。5.4準(zhǔn)入與退出新入職人員須完成≥8學(xué)時(shí)線上理論+4學(xué)時(shí)模擬艙實(shí)操，考核≥90分方可授權(quán)；年度考核<80分或出現(xiàn)重大院感事件，立即取消隔離區(qū)執(zhí)業(yè)資格。第六章標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）6.1接診流程步驟1：患者到達(dá)透析中心外門，保安查驗(yàn)“隔離透析預(yù)約條”，放行到隔離分診臺(tái)。步驟2：分診護(hù)士掃碼確認(rèn)身份→復(fù)測(cè)體溫→詢問呼吸道癥狀→發(fā)放N95口罩→手衛(wèi)生。步驟3：患者穿一次性隔離衣、鞋套，經(jīng)患者專用通道進(jìn)入隔離區(qū)；全程閉環(huán)，不得中途摘下口罩。6.2上機(jī)前核對(duì)雙人核對(duì)：姓名、住院號(hào)、透析機(jī)號(hào)、透析器型號(hào)、抗凝方案、傳染病標(biāo)記、固定床位；任何一項(xiàng)不符，立即停機(jī)上報(bào)。6.3透析治療①穿刺：護(hù)士戴雙層手套，使用一次性無(wú)菌鋪巾，穿刺點(diǎn)先用75%酒精+2%葡萄糖酸氯己定聯(lián)合消毒，待干≥2min；②管路：使用一次性隔離套餐包（含管路、透析器、穿刺針、廢液袋），顏色編碼紅色；③抗凝：HBV高載量患者優(yōu)先使用枸櫞酸局部抗凝，減少肝素誘導(dǎo)的出血風(fēng)險(xiǎn)；④監(jiān)測(cè)：每30min記錄血壓、心率、跨膜壓、靜脈壓、超濾量；發(fā)現(xiàn)破膜、漏血，立即停機(jī)，按“透析機(jī)破膜應(yīng)急處置流程”執(zhí)行。6.4下機(jī)消毒①回血：密閉式生理鹽水回血，嚴(yán)禁空氣回血；②拆卸：護(hù)士戴雙層手套，將管路及透析器裝入雙層黃色醫(yī)療袋，鵝頸結(jié)封口，貼“傳染性”警示標(biāo)識(shí)；③機(jī)消毒：貝朗Dialog+內(nèi)置熱消毒程序93℃20min，再手工使用2%過氧乙酸擦拭外殼、按鍵、扶手、血泵門；④采樣：消毒完成后，感控護(hù)士用無(wú)菌拭子對(duì)透析機(jī)表面、透析液出口采樣，48h內(nèi)出具報(bào)告，菌落數(shù)≤10CFU/cm2為合格；不合格重新消毒并追責(zé)。6.5終末消毒每日透析結(jié)束后，用2000mg/L含氯消毒劑對(duì)地面、床欄、治療車、血壓計(jì)袖帶擦拭2遍，作用30min后清水擦凈；紫外線燈延時(shí)30min；開啟等離子體空氣消毒機(jī)2h；保潔用具紅色專區(qū)浸泡1500mg/L含氯消毒30min后懸掛晾干。第七章醫(yī)療廢物與污水7.1分類感染性廢物：透析器、管路、穿刺針、鋪巾、手套、口罩、隔離衣→黃色利器盒+黃色醫(yī)療袋；損傷性廢物：針頭、玻璃安瓿→紅色利器盒；藥物性廢物：過期肝素、促紅素→褐色袋；污水：隔離區(qū)地漏接入獨(dú)立污水管道，排入醫(yī)院污水處理站，余氯維持在610mg/L，每日檢測(cè)。7.2稱重與交接每班護(hù)士在“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”掃碼上傳重量、類別、時(shí)間、工號(hào)；后勤人員使用密封轉(zhuǎn)運(yùn)車，沿污物電梯直送暫存點(diǎn)，稱重差異>0.2kg立即啟動(dòng)追溯。7.3暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)暫存點(diǎn)溫度<20℃，時(shí)間≤48h；交接單保存≥3年；由有資質(zhì)公司每日清運(yùn)，聯(lián)單隨車。第八章信息報(bào)告與隱私保護(hù)8.1報(bào)告時(shí)限A級(jí)患者確診2h內(nèi)填《傳染病報(bào)告卡》，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)至市疾控中心；HIV陽(yáng)性同步報(bào)告至市艾滋病防治所；SARSCoV2陽(yáng)性立即電話報(bào)告區(qū)疾控，30min內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。8.2報(bào)告路徑首診醫(yī)生→感控科→分管院長(zhǎng)→疾控；任何環(huán)節(jié)不得截留。8.3隱私保護(hù)患者病歷首頁(yè)用“紅色星號(hào)”標(biāo)注傳染病狀態(tài)，但對(duì)外查詢、醫(yī)保結(jié)算、電話隨訪一律使用匿名編碼；未經(jīng)患者書面同意，不得向單位、社區(qū)、保險(xiǎn)公司透露病情；違規(guī)者按《醫(yī)師法》第58條處理，最低記過，最高吊銷執(zhí)照。第九章培訓(xùn)與演練9.1年度培訓(xùn)計(jì)劃①新員工崗前8學(xué)時(shí)；②在職醫(yī)護(hù)每季度4學(xué)時(shí)；③保潔、保安、護(hù)工每季度2學(xué)時(shí)；④工程師每半年4學(xué)時(shí)。9.2培訓(xùn)內(nèi)容最新法規(guī)、職業(yè)暴露處置、穿脫防護(hù)服、心肺復(fù)蘇、火災(zāi)逃生、暴力防范。9.3演練頻次每季度一次“HBV高載量患者破膜噴血”應(yīng)急演練；每半年一次“SARSCoV2陽(yáng)性患者突發(fā)呼吸驟?！本C合演練；每年一次“透析中心整體封控”多部門聯(lián)動(dòng)演練。9.4考核與改進(jìn)演練后24h內(nèi)完成復(fù)盤，使用“魚骨圖”分析缺陷，5日內(nèi)整改；整改不到位，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%。第十章監(jiān)測(cè)指標(biāo)與考核10.1核心指標(biāo)①隔離區(qū)手衛(wèi)生依從性≥95%；②隔離機(jī)表面采樣合格率≥98%；③醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露發(fā)生率≤0.5例/萬(wàn)工作小時(shí)；④傳染病遲報(bào)、漏報(bào)0例；⑤患者滿意度≥90%。10.2數(shù)據(jù)收集感控護(hù)士使用“感控實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)APP”掃碼記錄手衛(wèi)生、消毒、采樣、暴露事件；數(shù)據(jù)每日上傳云端，自動(dòng)生成趨勢(shì)圖。10.3績(jī)效掛鉤指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，責(zé)任護(hù)士扣500元/項(xiàng)，區(qū)長(zhǎng)扣1000元/項(xiàng)，主任扣2000元/項(xiàng)；連續(xù)兩季度不達(dá)標(biāo)，主任就地免職。第十一章應(yīng)急預(yù)案11.1透析中地震立即停機(jī)→夾閉血管路→護(hù)士抱頭蹲于設(shè)備側(cè)→震感結(jié)束→沿綠色“地震應(yīng)急燈”指引，從安全出口撤離至停車場(chǎng)；清點(diǎn)患者、醫(yī)護(hù)人數(shù)，向應(yīng)急辦報(bào)告。11.2火災(zāi)小火：使用CO?滅火器，電源總閘拉下；大火：按下手動(dòng)報(bào)警→關(guān)閉防火門→沿“防煙樓梯間”撤離；禁止使用電梯；將隔離患者最后撤離，避免交叉。11.3大規(guī)模停電UPS自動(dòng)切換→透析機(jī)內(nèi)置電池維持30min→啟動(dòng)柴油發(fā)電機(jī)，3min內(nèi)并網(wǎng)→統(tǒng)計(jì)治療參數(shù)，繼續(xù)完成回血；若超過30min無(wú)法恢復(fù)，全部回血下機(jī)。11.4傳染病暴發(fā)（同種病原體≥3例）立即啟動(dòng)“紅色預(yù)警”→封閉隔離區(qū)→停診普通患者→區(qū)疾控現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)→全院核酸篩查→環(huán)境終末消毒→經(jīng)市衛(wèi)健委評(píng)估后擇期復(fù)工。第十二章持續(xù)改進(jìn)案例（20222023年度）案例背景：2022年7月，本院透析室發(fā)現(xiàn)2例HBsAg轉(zhuǎn)陽(yáng)事件，經(jīng)基因測(cè)序證實(shí)為院外同源感染，但暴露出“固定機(jī)消毒記錄漏簽字”缺陷。改進(jìn)工具：使用PDCA循環(huán)+5Why分析。Plan：制定“雙人雙簽”制度，設(shè)置消毒記錄電子提醒。Do：在透析機(jī)屏幕增加“消毒確認(rèn)”彈窗，未點(diǎn)擊無(wú)法進(jìn)入下一患者治療；護(hù)士使用PDA掃碼后，自動(dòng)上傳時(shí)間戳。Check：實(shí)施3個(gè)月后，感控科抽查216臺(tái)次，無(wú)漏簽；手衛(wèi)生依從性由92%升至97%。Act：將“電子雙簽”模式推廣至全院40臺(tái)透析機(jī)，并寫入2023版制度。第十三章附件（電子模板，院內(nèi)OA下載）附件1：傳染病初篩知情同意書附件2：隔離透析機(jī)消毒記錄表（電子模板，含二