醫(yī)院患者導(dǎo)管管理制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)健委令第6號(hào)）、《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）、《護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)）、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第739號(hào)）及《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T4332021）為直接上位法，結(jié)合《××省醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控指引（2023版）》及本院《住院患者安全目標(biāo)管理細(xì)則》制定。1.2適用范圍本院所屬院本部、分院、社區(qū)門診部及醫(yī)聯(lián)體單位，凡開(kāi)展血管內(nèi)導(dǎo)管、非血管導(dǎo)管、體腔引流管、透析通路、人工氣道、胃管、尿管、腦室引流管、膽道支架等留置與維護(hù)操作的臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤、信息、采購(gòu)、保潔、運(yùn)送、陪護(hù)等全部人員，均須無(wú)條件執(zhí)行本制度。1.3術(shù)語(yǔ)定義1.3.1導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：留置血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等臨床表現(xiàn)，且外周靜脈血與導(dǎo)管段半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥15CFU，或?qū)Ч苎c外周血培養(yǎng)為同一病原菌，并排除其他感染源。1.3.2導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI）：留置導(dǎo)尿管48小時(shí)后，尿培養(yǎng)細(xì)菌≥103CFU/mL，且患者有尿頻、尿急、排尿困難、恥骨上疼痛或發(fā)熱等尿路感染癥狀。1.3.3導(dǎo)管日（CatheterDay）：當(dāng)日00:00—24:00任意時(shí)間點(diǎn)患者體內(nèi)留置導(dǎo)管即計(jì)為1個(gè)導(dǎo)管日。1.3.4導(dǎo)管千日感染率：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某類導(dǎo)管相關(guān)感染例數(shù)÷該類導(dǎo)管累計(jì)導(dǎo)管日×1000‰。第二章組織與職責(zé)2.1導(dǎo)管安全管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“導(dǎo)安委”）主任委員：醫(yī)療副院長(zhǎng)；副主任委員：護(hù)理部主任、院感科主任；委員：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、信息科、采購(gòu)中心、檢驗(yàn)科、藥劑科、ICU、血液凈化中心、手術(shù)室、介入科、急診科、康復(fù)科、財(cái)務(wù)科、法務(wù)部、患者代表各1人。職責(zé)：①審批年度導(dǎo)管感染控制目標(biāo)；②每季度聽(tīng)取導(dǎo)管質(zhì)量報(bào)告；③對(duì)導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重安全事件（感染率超標(biāo)、導(dǎo)管斷裂體內(nèi)、導(dǎo)管栓塞致死等）啟動(dòng)根因分析并追責(zé)；④動(dòng)態(tài)修訂本制度。2.2導(dǎo)管三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)一級(jí)：責(zé)任護(hù)士/管床醫(yī)師——每日評(píng)估導(dǎo)管必要性并記錄；二級(jí)：病區(qū)導(dǎo)管質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員（由護(hù)師以上職稱擔(dān)任）——每周抽查導(dǎo)管維護(hù)操作合格率≥90%；三級(jí)：院感專職人員——每月隨機(jī)抽取≥10%帶管患者進(jìn)行床旁追蹤，數(shù)據(jù)直報(bào)“全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)”。2.3多學(xué)科快速反應(yīng)小組（MDRRT）由ICU醫(yī)師、血管外科、介入放射、超聲科、麻醉科、靜脈治療護(hù)士、院感護(hù)士、藥師、微生物室技師共9人組成，實(shí)行24h×365d值班制，接到“導(dǎo)管并發(fā)癥紅色預(yù)警”后15min內(nèi)到場(chǎng)處理。第三章導(dǎo)管準(zhǔn)入與遴選3.1耗材準(zhǔn)入流程臨床科室提交《新型導(dǎo)管申請(qǐng)表》→采購(gòu)中心組織技術(shù)論證→院感科進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)循證評(píng)價(jià)→導(dǎo)安委投票≥2/3通過(guò)→招標(biāo)中標(biāo)→入庫(kù)前抽檢10%批次生物相容性、無(wú)菌、熱原、密封四項(xiàng)檢測(cè)合格后方可臨床試用。3.2導(dǎo)管分類與遴選原則3.2.1血管內(nèi)導(dǎo)管：①外周短導(dǎo)管≤3天；②中線導(dǎo)管7—14天；③PICC1—6月；④CVC7—14天；⑤輸液港≥1年。3.2.2抗感染導(dǎo)管：ICU、血液科、燒傷科、粒細(xì)胞缺乏患者優(yōu)先選擇氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管；如CRBSI率連續(xù)3個(gè)月>3‰，則強(qiáng)制升級(jí)使用抗感染導(dǎo)管。3.3一次性使用與復(fù)用限制任何導(dǎo)管均一次性使用；嚴(yán)禁復(fù)用、二次滅菌或自行改造。發(fā)現(xiàn)復(fù)用情形，按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第68條，對(duì)責(zé)任人處5000—20000元罰款，并暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月。第四章置管前評(píng)估與知情告知4.1置管指征評(píng)估表（院內(nèi)電子病歷內(nèi)置）包括：①治療周期≥7天；②外周靜脈條件差（超聲評(píng)分≤2分）；③持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；④高滲（≥900mOsm/L）或刺激性藥物輸注；⑤患者知情同意。任意一項(xiàng)勾選“是”方可進(jìn)入置管流程。4.2禁忌癥①穿刺點(diǎn)皮膚感染或燒傷；②患側(cè)血栓性靜脈炎；③患側(cè)動(dòng)靜脈瘺；④對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)敏史；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT<30×10?/L，INR>3.0）未糾正；⑥患者拒絕。4.3知情同意采用《導(dǎo)管置入知情同意書(shū)》統(tǒng)一模板，列明：置管目的、替代方案、常見(jiàn)并發(fā)癥（出血、氣胸、心律失常、感染、血栓、導(dǎo)管異位、斷裂、栓塞、神經(jīng)損傷）、費(fèi)用區(qū)間、拔管指征。由操作醫(yī)師與靜脈治療護(hù)士雙簽名，患者或委托人簽字，電子病歷系統(tǒng)留痕，保存≥15年。第五章置管操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）5.1環(huán)境準(zhǔn)備5.1.1置管室每日空氣培養(yǎng)菌落≤4CFU/皿（直徑9cm，暴露15min）；如超標(biāo)，立即停用，由后勤進(jìn)行紫外線+過(guò)氧化氫霧化聯(lián)合消毒直至合格。5.1.2操作者外科手消毒后佩戴一次性醫(yī)用防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩、無(wú)菌手套、無(wú)菌隔離衣、護(hù)目鏡，執(zhí)行“最大無(wú)菌屏障”。5.2超聲引導(dǎo)100%超聲評(píng)估目標(biāo)血管走向、內(nèi)徑、深度、血栓情況，保存截圖至PACS系統(tǒng)；無(wú)超聲引導(dǎo)的置管視為嚴(yán)重違規(guī)，扣發(fā)績(jī)效2000元/例。5.3皮膚消毒2%氯己定乙醇溶液以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm，用力摩擦30s，自然干燥30s；對(duì)氯己定過(guò)敏者改用5%聚維酮碘，作用1.5min再干燥1min。5.4穿刺與固定采用“Seldinger技術(shù)”或“改良塞丁格”一次成功率為≥90%；固定使用透明半透膜敷料（10cm×12cm）+無(wú)縫線“免縫固定裝置”，禁止直接縫線固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管斷裂和導(dǎo)管口細(xì)菌定植。5.5即刻并發(fā)癥排查置管后30min內(nèi)完成：①胸部X線或腔內(nèi)心電定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（CAJ）；②血回流試驗(yàn)；③沖封管阻力<25psi；④記錄置管時(shí)間、操作者、導(dǎo)管批號(hào)、尖端位置、患者VAS疼痛評(píng)分。第六章導(dǎo)管維護(hù)6.1維護(hù)頻次6.1.1透明敷料：每7天更換，若滲血、滲液、卷邊、污染隨時(shí)更換；6.1.2紗布敷料：每48h更換；6.1.3輸液接頭：每7天或任何一次斷開(kāi)輸液管路后更換；6.1.4持續(xù)輸注脂肪乳劑：輸液管路每24h更換；6.1.5輸血：每4h或每單位血制品結(jié)束更換。6.2沖封管技術(shù)采用“脈沖式?jīng)_管+正壓封管”雙步驟：①0.9%氯化鈉10mL脈沖（推—?！啤＃?；②肝素濃度10—100U/mL，封管量=導(dǎo)管容積+附加裝置容積+0.2mL，鎖定正壓；禁止使用<10mL注射器，防止高壓導(dǎo)管破裂。6.3抗菌封管液指征CRBSI二次發(fā)生、長(zhǎng)期隧道式CVC、血液凈化導(dǎo)管，采用“枸櫞酸+慶大霉素”或“乙醇鎖”方案，每周3次，每次2h，療程4周；使用前經(jīng)感染科、藥劑科、院感科三方會(huì)診備案。6.4患者沐浴帶管患者可淋浴，使用3M防水保護(hù)膜覆蓋敷料；禁止盆浴、游泳、桑拿；沐浴后責(zé)任護(hù)士立即檢查敷料完整性并記錄。第七章導(dǎo)管標(biāo)識(shí)與信息化7.1條碼追溯所有導(dǎo)管外包裝貼有UDI條碼，入庫(kù)掃碼→科室領(lǐng)用掃碼→置管時(shí)掃碼→維護(hù)時(shí)掃碼→拔管時(shí)掃碼，實(shí)現(xiàn)“一物一碼”全程追溯；信息科每日備份數(shù)據(jù)≥2次，保存≥15年。7.2電子評(píng)估提醒電子病歷內(nèi)置“導(dǎo)管日提醒”彈窗，每日08:00自動(dòng)跳出，要求醫(yī)師填寫“是否仍需保留”，如連續(xù)3天未填寫，系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，暫停該醫(yī)師處方權(quán)直至補(bǔ)錄。7.3數(shù)據(jù)儀表盤院感科每日更新導(dǎo)管千日感染率、平均留置天數(shù)、非計(jì)劃拔管率、維護(hù)操作合格率，數(shù)據(jù)對(duì)接醫(yī)院OA與LED大屏，紅黃綠燈預(yù)警：>1.5倍省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院均值亮紅燈，啟動(dòng)PDCA。第八章培訓(xùn)與考核8.1年度培訓(xùn)新入職醫(yī)護(hù)：崗前8學(xué)時(shí)理論+4學(xué)時(shí)模擬操作，考核≥90分方可授權(quán)；在崗人員：每年4學(xué)時(shí)繼續(xù)教育，使用“高仿真靜脈手臂+超聲機(jī)”模擬，首次穿刺成功率<80%者需脫產(chǎn)復(fù)訓(xùn)。8.2資質(zhì)授權(quán)建立“導(dǎo)管操作分級(jí)授權(quán)庫(kù)”：Level1：外周短導(dǎo)管—護(hù)士執(zhí)業(yè)滿1年；Level2：PICC—取得省級(jí)靜療專科護(hù)士證書(shū)；Level3：CVC、輸液港—取得國(guó)家級(jí)靜療?？谱o(hù)士證書(shū)或主治醫(yī)師以上職稱；未經(jīng)授權(quán)擅自操作者，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第47條，視情節(jié)給予警告至吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)處分。第九章監(jiān)測(cè)與報(bào)告9.1主動(dòng)監(jiān)測(cè)院感專職人員每日通過(guò)電子病歷抓取“發(fā)熱+血培養(yǎng)”關(guān)鍵詞，自動(dòng)匹配導(dǎo)管日，48h內(nèi)完成床旁核查；對(duì)疑似CRBSI患者采集“一對(duì)血”（外周+導(dǎo)管）同時(shí)送檢，培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告30min內(nèi)電話通知病區(qū)。9.2強(qiáng)制上報(bào)發(fā)生以下情形2h內(nèi)直報(bào)省院感質(zhì)控平臺(tái)：①CRBSI；②導(dǎo)管斷裂體內(nèi)；③導(dǎo)管栓塞致肺梗死；④導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓致肺栓塞；⑤導(dǎo)管錯(cuò)位致心包填塞；⑥群體性導(dǎo)管感染（同一病區(qū)3例同源菌）。漏報(bào)、遲報(bào)1例，扣科室質(zhì)量分5分，科主任績(jī)效10%。9.3根因分析采用“魚(yú)骨圖+5Why”雙工具，14d內(nèi)完成，重點(diǎn)核查：①置管指征；②手衛(wèi)生；③無(wú)菌屏障；④維護(hù)操作；⑤抗菌封管；⑥患者教育；⑦產(chǎn)品缺陷；⑧信息系統(tǒng)漏洞。第十章感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案10.1啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)同一病區(qū)7d內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源菌CRBSI或≥5例CAUTI，即啟動(dòng)Ⅲ級(jí)響應(yīng)；≥5例CRBSI或≥10例CAUTI啟動(dòng)Ⅱ級(jí)；≥10例CRBSI或出現(xiàn)1例死亡啟動(dòng)Ⅰ級(jí)。10.2處置流程①立即封存現(xiàn)場(chǎng)剩余導(dǎo)管、輸液接頭、消毒液、敷料，送省疾控中心做同源性PFGE檢測(cè)；②院感科下達(dá)“暫停新置管令”，非搶救患者一律改用外周靜脈；③MDRRT6h內(nèi)完成病區(qū)環(huán)境、物表、手、咽拭子、鼻前庭拭子采樣100份；④對(duì)疑似污染批次導(dǎo)管啟動(dòng)召回，48h內(nèi)追溯至全省經(jīng)銷商；⑤省衛(wèi)健委專家組48h內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核；⑥72h內(nèi)完成初步報(bào)告，14d內(nèi)完成終末報(bào)告。10.3解除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)2個(gè)最長(zhǎng)潛伏期（CRBSI14d，CAUTI7d）無(wú)新發(fā)病例，且環(huán)境、物品、手培養(yǎng)無(wú)同源菌，經(jīng)省衛(wèi)健委同意后方可解除應(yīng)急。第十一章拔管與記錄11.1拔管指征①治療結(jié)束；②導(dǎo)管功能障礙無(wú)法修復(fù)；③導(dǎo)管相關(guān)感染；④導(dǎo)管斷裂；⑤導(dǎo)管異位無(wú)法復(fù)位；⑥患者死亡。11.2拔管操作①取仰臥位或Trendelenburg位；②消毒穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管出口；③緩慢勻速拔出，力度<0.5kg；④立即壓迫止血，CVC壓迫5—10min，PICC壓迫3—5min；⑤測(cè)量導(dǎo)管完整長(zhǎng)度并與置管記錄比對(duì)，缺失>1cm立即報(bào)告；⑥送檢導(dǎo)管尖端做半定量培養(yǎng)，菌落≥15CFU即為導(dǎo)管定植。11.3記錄與隨訪拔管后24h內(nèi)填寫《導(dǎo)管拔除評(píng)估單》，包括拔管原因、操作者、導(dǎo)管完整性、患者主訴、30min后出血分級(jí)、48h內(nèi)是否發(fā)熱；系統(tǒng)觸發(fā)“拔管后隨訪”任務(wù)，7d后電話回訪，若患者體溫≥38℃，囑其返院復(fù)查血常規(guī)、CRP、超聲。第十二章績(jī)效與獎(jiǎng)懲12.1獎(jiǎng)勵(lì)年度導(dǎo)管千日感染率<1‰且數(shù)據(jù)完整的病區(qū)，授予“零感染示范病區(qū)”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)5萬(wàn)元，護(hù)士長(zhǎng)、科主任年度考核直接定為“優(yōu)秀”。12.2懲罰①違反無(wú)菌操作1例，扣個(gè)人績(jī)效1000元，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)連帶扣500元；②導(dǎo)管復(fù)用1例，責(zé)任人罰款5000元，停崗培訓(xùn)1個(gè)月；③漏報(bào)CRBSI1例，扣科室質(zhì)量分10分，科主任績(jī)效20%；④年度感染率>3‰，取消該病區(qū)次年評(píng)優(yōu)資格，科主任進(jìn)行誡勉談話。第十三章法律責(zé)任13.1民事賠償因違反本制度造成導(dǎo)管相關(guān)損害，醫(yī)院先行賠付后，向責(zé)任人追償50%—100%，并納入個(gè)人征信。13.2行政處罰違反《護(hù)士條例》第28條，擅自操作未授權(quán)導(dǎo)管，由衛(wèi)健委給予警告或暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)。13.3刑事責(zé)任明知導(dǎo)管已污染仍使用，造成患者重度殘疾或死亡，依據(jù)《刑法》第335條“醫(yī)療事故罪”移送公安機(jī)關(guān)，最高處3年有期徒刑；情節(jié)特別惡劣的，處3—7年有期徒刑。第十四章持續(xù)改進(jìn)14.1PDCA循環(huán)每季度對(duì)導(dǎo)管感染率、非計(jì)劃拔管率、維護(hù)合格率進(jìn)行PDCA，使用Minitab統(tǒng)計(jì)軟件，置信區(qū)間95%，若連續(xù)3個(gè)點(diǎn)落在均值同側(cè)，判定為特殊原因，啟動(dòng)改進(jìn)。14.2品管圈（QCC）全院成立“靜療護(hù)航圈”“導(dǎo)管無(wú)憂圈”等12個(gè)品管圈，每年發(fā)表省級(jí)以上成果≥3項(xiàng)，獲國(guó)家實(shí)用新型專利≥1項(xiàng)。14.3循證更新每半年檢索PubMed、Cochrane、CNKI近6個(gè)月導(dǎo)管