科室院感防控規(guī)章制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理規(guī)范（WS/T5122016）》及本院《質(zhì)量安全管理手冊(cè)》第3.2.4條款。1.2適用范圍全院所有臨床、醫(yī)技、行政、后勤、外包、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、科研協(xié)作人員，含常駐第三方設(shè)備維保、保潔、保安、配餐、綠化、護(hù)工、志愿者。1.3目標(biāo)值（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤1.8%；（2）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）≤0.5/千導(dǎo)管日；（3）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）≤1.2/千導(dǎo)尿日；（4）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）≤1.0/千機(jī)械通氣日；（5）手術(shù)部位感染（SSI）Ⅰ類切口≤0.5%；（6）院感暴發(fā)零發(fā)生；（7）手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%；（8）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2；（9）消毒滅菌合格率100%。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)——院長(zhǎng)任主任委員，分管副院長(zhǎng)任副主任委員，辦公室設(shè)在院感科，每季度例會(huì)，特殊感染48h內(nèi)啟動(dòng)緊急會(huì)議。（2）科室感染管理小組——科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，感控醫(yī)生、感控護(hù)士各1名，名單每年1月15日前報(bào)院感科備案；小組每月自查≥1次，記錄保存3年。（3）病區(qū)感控聯(lián)絡(luò)員——每病區(qū)按床位數(shù)1:50配置，經(jīng)院感科培訓(xùn)考核合格后方可上崗，調(diào)崗須提前7d書面報(bào)備。2.2職責(zé)清單A.科主任：對(duì)本科室院感防控負(fù)全責(zé)，年度績(jī)效考核權(quán)重15%。B.護(hù)士長(zhǎng)：督導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)手衛(wèi)生、無菌操作、環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物分類，每周抽查10份病歷。C.感控醫(yī)生：負(fù)責(zé)多重耐藥菌（MDRO）監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用前會(huì)診、暴發(fā)調(diào)查，24h內(nèi)完成首例MDRO的院感上報(bào)。D.感控護(hù)士：每日巡查治療車、換藥車、搶救車無菌物品有效期，紅筆圈記近效期（≤7d）物品。E.保潔主管：對(duì)保潔員進(jìn)行“一對(duì)一”實(shí)操考核，不合格者停崗再培訓(xùn)，兩次不合格調(diào)離崗位。第三章重點(diǎn)部門管理3.1重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）3.1.1建筑布局（1）三區(qū)兩通道：清潔區(qū)—半污染區(qū)—污染區(qū)，醫(yī)護(hù)通道—患者通道；負(fù)壓隔離病房≥2間，換氣次數(shù)≥12次/h，壓差?5Pa。（2）手衛(wèi)生設(shè)施：每2床配1個(gè)非手觸式水龍頭，出水量4–6L/min，水溫40±2℃；速干手消毒劑床旁≤60cm。3.1.2器械相關(guān)感染bundleA.中心靜脈導(dǎo)管：①最大無菌屏障（帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、大鋪巾）；②2%氯己定70%酒精皮膚消毒，待干≥30s；③優(yōu)選鎖骨下靜脈，每日評(píng)估拔管指征；④導(dǎo)管固定使用“思樂扣”+透明半透敷料，更換間隔≤7d，滲血滲液隨時(shí)更換；⑤置管后24h內(nèi)拍胸片確認(rèn)位置。B.導(dǎo)尿管：①嚴(yán)格指征記錄，術(shù)前、術(shù)后24h內(nèi)拔除；②封閉引流系統(tǒng)，尿袋始終低于恥骨聯(lián)合，放空口不接觸地面；③每日會(huì)陰擦洗2%氯己定，大便失禁患者立即清潔；④尿袋每周更換，標(biāo)識(shí)時(shí)間精確到分鐘。C.呼吸機(jī)：①床頭抬高30–45°；②口腔護(hù)理6h/次，0.12%氯己定漱口；③密閉式吸痰，每7d更換；④冷凝水及時(shí)傾倒，集水杯始終處于低位；⑤每日自主呼吸試驗(yàn)（SBT）評(píng)估。3.2手術(shù)室3.2.1級(jí)別對(duì)應(yīng)Ⅰ類（潔凈）——關(guān)節(jié)置換、心臟、顱腦；Ⅱ類（清潔污染）——膽囊、闌尾；Ⅲ類（污染）——開放創(chuàng)傷≤4h；Ⅳ類（感染）——膿腫切開。3.2.2空氣質(zhì)量層流手術(shù)間沉降菌≤0.2CFU/皿·30min，普通手術(shù)間≤0.75CFU/皿·30min；每月由第三方疾控機(jī)構(gòu)采樣，報(bào)告存檔5年。3.2.3外科手消毒①指甲≤1mm，禁止甲油、假甲；②流動(dòng)水+皂液3min刷至肘上10cm；③3–5mL3M含氯己定手消毒劑，按六步搓擦至干，全程≥3min；④穿戴無菌手術(shù)衣后再次酒精手消，方可接觸無菌臺(tái)。3.3消毒供應(yīng)中心（CSSD）3.3.1回收污染器械封閉轉(zhuǎn)運(yùn)，溫度18–22℃，濕度<70%，到達(dá)CSSD后30min內(nèi)開始清洗；朊病毒、氣性壞疽、突發(fā)原因不明病原體器械雙層封閉貼紅色警示標(biāo)識(shí)，單獨(dú)清洗。3.3.2滅菌監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)每批次；化學(xué)監(jiān)測(cè)每包外+包內(nèi)；生物監(jiān)測(cè)每周一次，植入物每批次；陽性結(jié)果立即召回，2h內(nèi)通報(bào)使用科室，啟動(dòng)《滅菌失敗應(yīng)急預(yù)案》。第四章監(jiān)測(cè)與報(bào)告4.1院感病例識(shí)別（1）體溫>38℃或<36℃+白細(xì)胞>10×10?/L或<4×10?/L；（2）插管≥48h后出現(xiàn)感染表現(xiàn)；（3）手術(shù)30d內(nèi)（植入物1年內(nèi)）出現(xiàn)切口紅、滲液、膿液、竇道；（4）微生物培養(yǎng)陽性（排除污染）。4.2報(bào)告時(shí)限散發(fā)病例24h內(nèi)網(wǎng)報(bào)；MDRO2h內(nèi)電話+網(wǎng)報(bào)；疑似暴發(fā)（3例同源）立即電話報(bào)告，30min內(nèi)院感科到場(chǎng)。4.3主動(dòng)篩查ICU、燒傷、血液、移植科室對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）進(jìn)行鼻前庭、直腸、腋窩、傷口“四部位”拭子篩查，入院48h內(nèi)、每周一次；陽性患者掛“接觸隔離”藍(lán)色標(biāo)識(shí)，床頭、病歷夾、腕帶三處同色警示。第五章手衛(wèi)生5.1指征WHO“兩前三后”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后；新增“穿脫隔離衣前后”“處理污染物品后”。5.2方法（1）流動(dòng)水洗手：濕手—取皂液—六步搓擦≥15s—流動(dòng)水沖洗—一次性擦手紙干手—擦手紙關(guān)龍頭。（2）速干手消：取3mL掌心相對(duì)—手指交叉—掌心對(duì)手背—拇指旋轉(zhuǎn)—指尖摩擦—掌心轉(zhuǎn)圈，全程≥20s，待自然干燥。5.3考核院感科每月暗訪，使用“直接觀察法”+“手衛(wèi)生消耗量比值法”（速干手消日消耗量≥25mL/床日）；科室手衛(wèi)生依從率<90%時(shí)，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效5%，科主任約談。第六章隔離技術(shù)6.1隔離方式A.空氣隔離（粉色標(biāo)識(shí)）：結(jié)核、水痘、麻疹，負(fù)壓病房，N95口罩；B.飛沫隔離（綠色標(biāo)識(shí)）：流感、百日咳、腺病毒，外科口罩，距離≥1m；C.接觸隔離（藍(lán)色標(biāo)識(shí)）：MDRO、諾如病毒、帶狀皰疹，手套、隔離衣。6.2流程①接診醫(yī)師初步判斷—②護(hù)士立即安排隔離病房—③電腦系統(tǒng)鎖屏彈窗“隔離提示”——④保潔員收到短信30min內(nèi)完成消毒——⑤檢驗(yàn)科優(yōu)先處理標(biāo)本，生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室操作——⑥患者轉(zhuǎn)科/檢查提前10min電話通知接收科室——⑦終末消毒使用1000mg/L含氯消毒液濕拭+過氧化氫霧化，消毒后采樣合格方可收治下一位患者。第七章環(huán)境清潔與消毒7.1風(fēng)險(xiǎn)分區(qū)低度風(fēng)險(xiǎn)（行政辦公）、中度風(fēng)險(xiǎn)（普通病房）、高度風(fēng)險(xiǎn)（ICU、手術(shù)室）、極度高度風(fēng)險(xiǎn)（隔離病房、發(fā)熱門診）。7.2清潔單元“一床一巾一消毒”，使用超細(xì)纖維抹布+一次性消毒濕巾；顏色編碼：藍(lán)色——病房，黃色——治療室，粉色——衛(wèi)生間，綠色——辦公室；禁止交叉使用。7.3頻次普通病房：2次/日；ICU：3次/日；手術(shù)室：每臺(tái)手術(shù)間隙；隔離病房：隨時(shí)消毒；高頻接觸表面（監(jiān)護(hù)儀按鍵、床欄、輸液泵、門把手）每4h一次。7.4消毒濃度常規(guī)：500mg/L含氯消毒液；MDRO、血源性病原體：1000mg/L；朊病毒：1mol/L氫氧化鈉1h后清洗再滅菌；諾如病毒：5000mg/L含氯消毒30min。7.5監(jiān)測(cè)ATP生物熒光法≤200RLU為合格；不合格立即返工，連續(xù)兩次不合格扣當(dāng)月保潔費(fèi)10%。第八章醫(yī)療廢物與銳器傷8.1分類感染性（黃袋）、損傷性（銳器盒）、病理性（冷藏桶）、藥物性（化療藥袋）、化學(xué)性（化學(xué)性桶）。8.2封口鵝頸結(jié)+扎帶雙扎，袋口≤3/4容量，貼“醫(yī)療廢物追溯標(biāo)簽”，含二維碼、科室、重量、時(shí)間、交接人。8.3暫存≤48h，溫度<20℃，相對(duì)濕度<60%，防盜、防鼠、防蚊蠅、防滲漏；暫存點(diǎn)地面每日1000mg/L含氯消毒。8.4銳器傷應(yīng)急①一擠——遠(yuǎn)心端向近心端擠壓；②二沖——流動(dòng)水沖洗5min；③三消毒——75%酒精/0.5%碘伏；④四報(bào)告——30min內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告卡》；⑤評(píng)估——院感科+預(yù)防保健科2h內(nèi)完成；⑥隨訪——HIV、HBV、HCV基線、6周、12周、6月、12月；⑦用藥——HBV無抗體者24h內(nèi)注射HBIG+疫苗，HIV暴露后2h內(nèi)啟動(dòng)三聯(lián)PEP，療程28d。第九章抗菌藥物與耐藥菌管理9.1抗菌藥物使用前送檢率住院≥50%，ICU≥80%，限制使用級(jí)≥80%，特殊使用級(jí)≥95%；未達(dá)標(biāo)的科室，信息系統(tǒng)自動(dòng)鎖定處方，需電話請(qǐng)藥劑科、院感科雙簽字解鎖。9.2抗菌藥物會(huì)診特殊使用級(jí)需副高以上職稱感染/重癥/藥學(xué)專家3人組會(huì)診，會(huì)診記錄納入病歷；對(duì)碳青霉烯類、萬古霉素、替加環(huán)素、多粘菌素實(shí)行“日劑量”管控，超量預(yù)警。9.3耐藥菌同源性分析院感科每季度對(duì)CRE、CRAB、MRSA進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）或全基因組測(cè)序（WGS），同源性≥85%判定為院內(nèi)傳播，啟動(dòng)暴發(fā)調(diào)查。第十章培訓(xùn)與考核10.1年度學(xué)時(shí)醫(yī)師≥6學(xué)時(shí)、護(hù)士≥8學(xué)時(shí)、保潔≥4學(xué)時(shí)、護(hù)工≥4學(xué)時(shí)、新入職人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)并考核合格后方可上崗。10.2形式線上“感控學(xué)堂”APP+線下情景模擬+技能實(shí)操；APP題庫(kù)隨機(jī)抽題，80分合格，不合格補(bǔ)考一次，仍不合格停崗。10.3考核指標(biāo)培訓(xùn)覆蓋率100%；考核合格率≥95%；手衛(wèi)生正確率現(xiàn)場(chǎng)抽查≥90%；現(xiàn)場(chǎng)提問“七步洗手法”隨機(jī)3人，1人回答錯(cuò)誤即視為科室不合格。第十一章應(yīng)急預(yù)案11.1院感暴發(fā)（1）啟動(dòng)：3例同源或5例不明原因感染；（2）指揮：院長(zhǎng)任總指揮，院感科任現(xiàn)場(chǎng)指揮；（3）調(diào)查：24h內(nèi)完成病例回顧、環(huán)境采樣、藥敏譜分析；（4）控制：暫停收治、關(guān)閉病房、分區(qū)管理、終末消毒；（5）2h內(nèi)向市衛(wèi)健委、疾控中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；（6）終止：連續(xù)2個(gè)最長(zhǎng)潛伏期無新發(fā)病例，經(jīng)專家評(píng)估后終止。11.2職業(yè)暴露HBV/HIV應(yīng)急藥品儲(chǔ)備預(yù)防保健科常備HBIG400IU×20支、恩曲他濱替諾福韋（TDF/FTC）×30份、多替拉韋（DTG）×30份，冷藏2–8℃，每月盤點(diǎn)，近效期提前3個(gè)月更換。第十二章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲12.1檢查頻次院感科日巡查、周抽查、月通報(bào)、季考核；護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、后勤部聯(lián)合督查每季度1次；第三方飛行檢查每年2次。12.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用100分制：組織管理10分、培訓(xùn)10分、手衛(wèi)生20分、消毒隔離20分、無菌操作15分、抗菌藥物10分、醫(yī)療廢物5分、監(jiān)測(cè)報(bào)告10分；≥90分優(yōu)秀，80–89分合格，<80分不合格。12.3獎(jiǎng)勵(lì)年度前三名的科室授予“感控示范科室”流動(dòng)紅旗，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)5萬元，科主任、護(hù)士長(zhǎng)年度評(píng)優(yōu)優(yōu)先。12.4處罰（1）手衛(wèi)生依從率<90%，扣科室績(jī)效2%；<80%，扣5%，科主任、護(hù)士長(zhǎng)書面檢查；（2）滅菌生物監(jiān)測(cè)陽性，未及時(shí)召回，按醫(yī)療糾紛處理，扣科室10萬元；（3）瞞報(bào)院感病例，責(zé)任人記過處分，延遲晉升1年；（4）因違反制度導(dǎo)致院感暴發(fā)，直接責(zé)任人降職或解聘，科主任、護(hù)士長(zhǎng)免職，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法。第十三章信息化支撐13.1系統(tǒng)模塊“院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)”與HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉、抗菌藥物分級(jí)管理、移動(dòng)護(hù)理PDA對(duì)接，自動(dòng)抓取體溫、白細(xì)胞、培養(yǎng)結(jié)果、影像、抗菌藥物使用記錄，生成疑似院感預(yù)警，黃色彈窗提醒，紅色彈窗強(qiáng)制阻斷醫(yī)囑。13.2大數(shù)據(jù)看板每日8:00自動(dòng)生成“院感晨報(bào)表”，含前日感染率、MDRO檢出率、抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs、手衛(wèi)生消耗量、環(huán)境采樣合格率；院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科手機(jī)端實(shí)時(shí)查看。13.3AI語音助手護(hù)士站智能音箱每日9:00自動(dòng)播報(bào)：“今日ICU手消消耗量22mL/床日，低于警戒線，請(qǐng)加強(qiáng)手衛(wèi)生?！钡谑恼鲁掷m(xù)改進(jìn)14.1PDCA循環(huán)Plan——年初制定目標(biāo)；Do——每月執(zhí)行；Check——季度分析；Act——次年修訂制度；每輪循環(huán)必須完成“五個(gè)一”：一份改進(jìn)報(bào)告、一次科室分享、一條流程優(yōu)化、一項(xiàng)培訓(xùn)更新、一篇論文或課題。14.2失效模式與影響分