NCCN臨床實踐指南：Castleman?。?025.v2）解讀精準(zhǔn)診療，優(yōu)化患者管理目錄第一章第二章第三章指南更新背景與目標(biāo)疾病定義與分型更新診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化路徑目錄第四章第五章第六章分層治療策略升級多學(xué)科協(xié)作機(jī)制長期隨訪與監(jiān)測體系指南更新背景與目標(biāo)1.疾病診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)Castleman病(CD)患者平均需輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、經(jīng)歷多次病理檢查或超過半年才能確診，凸顯病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床評估流程的缺失。診斷延遲率高CD表現(xiàn)為單中心型(UCD)和多中心型(MCD)兩大分類，其中MCD又細(xì)分為iMCD/TAFRO綜合征等亞型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜導(dǎo)致誤診率達(dá)40%以上。臨床異質(zhì)性顯著既往國內(nèi)缺乏統(tǒng)一指南，治療方案依賴個體經(jīng)驗，靶向藥物（如司妥昔單抗）和化療方案（BCD/R-CVP）的適應(yīng)癥選擇存在爭議。治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制缺失CD診療涉及血液科、病理科、影像科等多學(xué)科，需建立類似CCDN的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)以優(yōu)化診斷路徑（如淋巴結(jié)活檢聯(lián)合IL-6檢測）。國際診療差距明顯相較于NCCN指南明確將司妥昔單抗作為iMCD一線優(yōu)選，國內(nèi)此前無循證治療分層標(biāo)準(zhǔn)，亟需本土化方案?；A(chǔ)研究轉(zhuǎn)化不足對IL-6/mTOR通路等機(jī)制研究尚未充分轉(zhuǎn)化為臨床標(biāo)志物，需通過協(xié)作組推動生物標(biāo)志物驗證研究。流行病學(xué)數(shù)據(jù)空白全球發(fā)病率約0.2/10萬，但中國缺乏精準(zhǔn)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，需建立病例登記系統(tǒng)支持衛(wèi)生決策。國際協(xié)作規(guī)范建立需求建立分層診療體系基于牛津證據(jù)分級系統(tǒng)，明確UCD手術(shù)切除指征、MCD靶向/化療方案選擇（如TAFRO綜合征優(yōu)先RVD方案）。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)化新增無癥狀性多中心型(aMCD)定義，規(guī)范淋巴結(jié)活檢的透明血管/漿細(xì)胞型病理標(biāo)準(zhǔn)，減少診斷差異。療效評價量化制定CR/PR的生化（CRP≤10mg/L）、影像學(xué)（淋巴結(jié)短徑縮小≥50%）和癥狀（發(fā)熱下降≥1℃）多維評估標(biāo)準(zhǔn)。2025版核心修訂目標(biāo)疾病定義與分型更新2.HHV-8陰性iMCD新亞型定義無癥狀性MCD（aMCD）：北京協(xié)和團(tuán)隊通過全國多中心研究首次明確定義，指符合MCD病理標(biāo)準(zhǔn)且多區(qū)域淋巴結(jié)受累，但無發(fā)熱、貧血等全身癥狀及實驗室異常的亞型，5年生存率達(dá)94.1%，僅5.3%會轉(zhuǎn)化為典型iMCD。特發(fā)性漿細(xì)胞性淋巴結(jié)?。↖PL）新定位：協(xié)和研究將其重新定義為iMCD-NOS的特殊亞型，需滿足血IgG>17.4g/L、混合型/漿細(xì)胞型病理、血小板>350×10^9/L三聯(lián)特征，臨床表現(xiàn)以高丙種球蛋白血癥和血小板增多為特點。轉(zhuǎn)化風(fēng)險分層：aMCD患者若出現(xiàn)CRP升高、漿膜腔積液或血細(xì)胞減少等指標(biāo)異常，提示可能向活動性iMCD轉(zhuǎn)化，此類患者預(yù)后顯著惡化，需啟動IL-6靶向治療。IL-6信號通路核心作用無論HHV-8陽性或陰性MCD，均存在IL-6過度分泌導(dǎo)致NF-κB通路持續(xù)激活，引發(fā)B細(xì)胞/漿細(xì)胞異常增殖，此為西妥昔單抗等靶向治療的分子基礎(chǔ)。病毒致癌機(jī)制HHV-8編碼vIL-6可模擬人IL-6功能，并通過GP130受體激活JAK-STAT通路；HIV感染則通過CD4+T細(xì)胞耗竭削弱對HHV-8的免疫監(jiān)視，形成雙重打擊。遺傳易感性證據(jù)部分家族性病例存在PDGFRB、POEMS相關(guān)基因突變，體細(xì)胞突變?nèi)鏢TAT3激活突變可導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，解釋TAFRO綜合征的爆發(fā)性臨床表現(xiàn)。腫瘤關(guān)聯(lián)機(jī)制約15%MCD患者伴隨淋巴瘤或POEMS綜合征，共享VEGF過表達(dá)和漿細(xì)胞克隆性增殖特征，需通過骨髓活檢和克隆性檢測進(jìn)行鑒別。病理分子機(jī)制研究進(jìn)展透明血管型與漿細(xì)胞型病理差異：HV型以濾泡血管玻璃樣變?yōu)樘卣?，PC型則以濾泡間漿細(xì)胞浸潤為主，混合型兼具兩者特點，不同病理類型對治療的選擇和預(yù)后有指導(dǎo)意義。iMCD-TAFRO診斷要素：必須滿足血小板減少（Thrombocytopenia）、全身水腫（Anasarca）、骨髓纖維化（Fibrosis）、腎功能不全（Renaldysfunction）、器官腫大（Organomegaly）五大特征，病理以血管增生為主，IL-6抑制劑療效有限。iMCD-NOS/IPL鑒別要點：IPL亞型需符合修訂三要素（高IgG、特定病理、血小板增多），與非IPL型相比具有更顯著的多克隆丙種球蛋白血癥和更佳的治療反應(yīng)率。臨床亞型細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化路徑3.對淺表可觸及的腫大淋巴結(jié)應(yīng)優(yōu)先選擇完整切除活檢，確保獲取足夠組織量以評估濾泡結(jié)構(gòu)、血管增生及漿細(xì)胞浸潤等關(guān)鍵病理特征。完整切除優(yōu)先深部淋巴結(jié)（如縱隔/腹膜后）或手術(shù)高風(fēng)險患者可采用空芯針穿刺活檢，但需至少獲取3條以上組織條以保證診斷準(zhǔn)確性。穿刺活檢適應(yīng)癥多中心型病例需在不同解剖區(qū)域（如頸部/腋窩/腹股溝）選取≥2個淋巴結(jié)活檢，避免因病灶異質(zhì)性導(dǎo)致誤診。多部位采樣原則建議將標(biāo)本送至具有血液病理經(jīng)驗的中心進(jìn)行二次復(fù)核，必要時加做HHV-8LANA-1免疫組化以排除病毒相關(guān)亞型。病理會診機(jī)制金標(biāo)準(zhǔn)活檢技術(shù)規(guī)范精準(zhǔn)預(yù)測價值突出:早期[18F]FDGPET/CT對無應(yīng)答者的識別準(zhǔn)確率達(dá)100%，且總TLG降低<15%可作為臨床獲益的明確分界點（P=0.003）。治療響應(yīng)顯著分化:獲益患者組總TLG平均降低58%（標(biāo)準(zhǔn)差19%），顯著優(yōu)于非獲益組的1.9%變化（標(biāo)準(zhǔn)差36%），體現(xiàn)代謝反應(yīng)與療效強(qiáng)關(guān)聯(lián)。野生型左側(cè)腫瘤優(yōu)勢明顯:RAS/BRAF野生型左側(cè)mCRC患者臨床獲益率高達(dá)92%（含31%部分緩解+61%疾病穩(wěn)定），支持該亞群作為抗EGFRmAb治療優(yōu)選人群。血清學(xué)/PET-CT客觀指標(biāo)淋巴瘤鑒別需通過CD20/CD3/CD138等免疫組化標(biāo)記排除彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，特別注意漿母細(xì)胞淋巴瘤與漿細(xì)胞型CD的形態(tài)學(xué)重疊。類風(fēng)濕因子/抗核抗體檢測聯(lián)合臨床特征（如關(guān)節(jié)癥狀）鑒別自身免疫性淋巴結(jié)病。強(qiáng)制性HIV和HHV-8PCR檢測，合并Kaposi肉瘤樣病變者需高度警惕HHV-8相關(guān)MCD。對周圍神經(jīng)病變+臟器腫大患者應(yīng)檢測VEGF水平及骨髓克隆性漿細(xì)胞。自身免疫病排除感染性疾病篩查POEMS綜合征甄別鑒別診斷關(guān)鍵要點分層治療策略升級4.抗IL-6單抗一線地位確立司妥昔單抗作為首個獲批的IL-6受體拮抗劑，通過精準(zhǔn)阻斷炎癥核心通路，顯著改善iMCD患者癥狀及生存率，ASH2025研究證實其5年無進(jìn)展生存率達(dá)68%。靶向治療突破NCCN2025.v2明確將抗IL-6單抗列為HHV-8陰性iMCD的一線首選，尤其針對TAFRO綜合征患者，可快速糾正高炎癥狀態(tài)（CRP下降>90%）。指南權(quán)威推薦中國專家研究擴(kuò)展至青少年患者，證實其安全性（不良事件率<15%）與成人相當(dāng)，推動治療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。全年齡段適用TAFRO綜合征強(qiáng)化方案01聯(lián)合托珠單抗（抗IL-6R）與環(huán)磷酰胺，72小時內(nèi)控制細(xì)胞因子風(fēng)暴，同時監(jiān)測血小板及腎功能（每48小時評估）。血栓預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化02對接受司妥昔單抗治療者，常規(guī)采用低分子肝素（如依諾肝素40mg/d）預(yù)防，尤其適用于血清VEGF>800pg/ml患者。感染風(fēng)險分層03根據(jù)CD4+T細(xì)胞計數(shù)（<200/μL）與HHV-8載量，預(yù)防性使用更昔洛韋或磺胺甲噁唑。特殊并發(fā)癥管理流程難治性病例干預(yù)CAR-T細(xì)胞療法：靶向CD19/BCMA的雙特異性CAR-T用于復(fù)發(fā)/難治性iMCD，臨床試驗顯示6個月客觀緩解率（ORR）達(dá)55%，需密切監(jiān)測CRS（細(xì)胞因子釋放綜合征）。自體造血干細(xì)胞移植：適用于多中心型進(jìn)展期（LDH>2倍上限），預(yù)處理方案采用BEAM（卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法侖），3年總生存率提升至50%。聯(lián)合用藥策略優(yōu)化RVD方案（利妥昔單抗+硼替佐米+地塞米松）：針對合并淋巴瘤傾向者，4周期后淋巴結(jié)體積縮小≥70%，需聯(lián)合生長因子支持。JAK抑制劑應(yīng)用：托法替布（5mgbid）用于IL-6抑制劑耐藥病例，通過阻斷JAK-STAT通路改善貧血（HGB提升≥20g/L）。挽救治療方案選擇多學(xué)科協(xié)作機(jī)制5.由血液科牽頭制定標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑，整合病理科（淋巴結(jié)活檢與免疫組化分析）、影像科（全身CT/PET-CT評估淋巴結(jié)代謝活性）的檢查結(jié)果，形成結(jié)構(gòu)化診斷報告模板。建立CRP/ESR炎癥指標(biāo)與影像學(xué)特征的關(guān)聯(lián)分析機(jī)制，對IL-6水平異常升高伴多區(qū)域淋巴結(jié)腫大的病例啟動快速病理會診通道。針對HHV-8陽性與陰性患者設(shè)計差異化檢查方案，前者需加做HIV篩查和卡波西肉瘤相關(guān)標(biāo)記物檢測，后者重點排除POEMS綜合征等克隆性漿細(xì)胞疾病。血液科主導(dǎo)流程關(guān)鍵指標(biāo)聯(lián)動分層鑒別診斷聯(lián)合診斷路徑設(shè)計適應(yīng)癥明確化強(qiáng)制要求對TAFRO綜合征、合并副腫瘤性天皰瘡或閉塞性細(xì)支氣管炎的特殊病例啟動MDT，由血液科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、腎內(nèi)科共同參與治療方案制定。決策文檔化會診結(jié)論需明確記錄分型依據(jù)（iMCD/IPL或UCD）、疾病活動度評分（CDAS）及首選治療方案，作為后續(xù)治療的法定依據(jù)。質(zhì)量監(jiān)控體系定期回顧MDT病例的診斷符合率與治療有效率，對存在爭議的病例提交CCDN國家級專家組仲裁。時效性保障建立48小時內(nèi)響應(yīng)機(jī)制，通過線上協(xié)作平臺共享病理切片數(shù)字化圖像、實驗室數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料，確?？鐚W(xué)科專家同步評估。MDT會診制度實施要點三篩查紅線標(biāo)準(zhǔn)制定包含持續(xù)性發(fā)熱（>3周）、多部位淋巴結(jié)腫大（≥2個非相鄰區(qū)域）、進(jìn)行性血細(xì)胞減少在內(nèi)的轉(zhuǎn)診預(yù)警指標(biāo)清單。要點一要點二檢查預(yù)處理要求轉(zhuǎn)診前必須完成基礎(chǔ)炎癥指標(biāo)（CRP/ESR）、HIV/HHV-8血清學(xué)檢測及淺表淋巴結(jié)超聲檢查，避免重復(fù)檢驗延誤診斷。雙向溝通機(jī)制區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)立Castleman病專線咨詢，基層醫(yī)師可通過病例摘要預(yù)審系統(tǒng)獲得初步分型建議，確保危重患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診。要點三基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)范長期隨訪與監(jiān)測體系6.復(fù)發(fā)風(fēng)險評估指標(biāo)透明血管型（HV型）復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著低于漿細(xì)胞型（PC型），混合型需結(jié)合組織學(xué)特征評估。多中心型（MCD）患者若合并HHV-8感染或IL-6持續(xù)升高，提示復(fù)發(fā)概率增加。病理分型與預(yù)后關(guān)聯(lián)血清IL-6、CRP、VEGF水平異常升高是復(fù)發(fā)預(yù)警信號，尤其對于iMCD患者。治療后未降至正常范圍者需密切監(jiān)測，必要時調(diào)整治療方案。生物標(biāo)志物動態(tài)變化動態(tài)監(jiān)測方案矩陣單中心型（UCD）術(shù)后每6個月行超聲或CT檢查，持續(xù)2年；多中心型（MCD）需每3個月復(fù)查PET-CT評估代謝活性，重點關(guān)注淋巴結(jié)腫大及臟器浸潤變化。影像學(xué)隨訪策略血常規(guī)、肝腎功能、炎癥指標(biāo)（ESR/CRP）初期每月1次，穩(wěn)定后延長至每3個月。iMCD患者需加測血清IL-6，直至癥狀完全緩解。實驗室監(jiān)測頻率患者需定期記錄發(fā)熱、體重變化、乏力等