股骨頸骨折護(hù)理查房記錄及總結(jié)股骨頸骨折護(hù)理查房記錄——2024年4月第3周骨二區(qū)護(hù)理組一、查房背景本周骨二區(qū)共收治股骨頸骨折患者17例，其中GardenⅢ型9例、GardenⅣ型5例、病理性骨折3例；行人工股骨頭置換11例，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定4例，保守牽引2例。平均住院日6.8天，術(shù)后24h內(nèi)VAS評分≥6分者占64.7%，夜間譫妄2例，便秘11例，肺部感染1例。護(hù)理部要求以“疼痛-功能-心理”三位一體模式為主線，落實(shí)循證措施，降低并發(fā)癥，縮短臥床時間。二、病例匯報（以48床為例）1.基本信息：女性，78歲，體重指數(shù)19.2kg/m2，合并阿爾茨海默病、高血壓3級、2型糖尿病。2.受傷機(jī)制：浴室滑倒，左髖著地，傷后4h入院。3.影像：左股骨頸GardenⅣ型，頸干角110°，Pauwels角58°。4.術(shù)式：第2日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左側(cè)生物型人工股骨頭置換，手術(shù)耗時78min，失血320ml，未輸血。5.術(shù)后第1日：HR102次/分，BP148/86mmHg，SpO?94%，VAS7分；引流量210ml，淡血性。6.目前術(shù)后第5日：已扶助行器下地行走15m，切口干燥，無滲血，患肢長度差0.5cm，Harris評分42分。三、護(hù)理評估1.疼痛：采用NRS量表，靜息痛4分，活動痛7分；疼痛性質(zhì)為深部鈍痛，伴偶發(fā)刺痛。2.功能：肌力左髖屈肌3級、伸膝4級；Barthel指數(shù)45分，重度依賴。3.心理：MMSE18分，GDS-156分，存在“跌倒-再跌倒”恐懼，夜間出現(xiàn)兩次呼叫護(hù)士“地板在晃動”。4.營養(yǎng)：MNA-SF6分，血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L。5.皮膚：骶尾部Ⅰ期壓紅3cm×2cm，左足跟干燥皸裂。6.社會：喪偶，與獨(dú)生女同住，女兒每日陪護(hù)4h，其余時間雇護(hù)工。四、循證問題提煉P：老年股骨頸骨折術(shù)后患者I：多模式鎮(zhèn)痛＋超前活動＋認(rèn)知定向訓(xùn)練C：傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛＋延遲活動O：24hVAS≤3分、首次下床時間≤24h、住院日≤7d、Harris評分≥70分（術(shù)后1月）五、護(hù)理目標(biāo)1.24h內(nèi)VAS降至≤3分，夜間睡眠≥5h。2.術(shù)后12h內(nèi)坐起，24h內(nèi)扶助行器站立≥1min。3.住院期間無肺部感染、無深靜脈血栓、無壓瘡進(jìn)展。4.出院前Barthel指數(shù)≥60分，家屬掌握“三點(diǎn)支撐”轉(zhuǎn)移技巧。六、措施與實(shí)施（一）疼痛管理1.超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前晚口服塞來昔布200mg，術(shù)畢關(guān)節(jié)腔周圍0.25%羅哌卡因20ml浸潤，術(shù)后6h內(nèi)靜脈氟比洛芬50mgq12h。2.冰療：術(shù)后0–48h內(nèi)切口間斷冰敷，每次20min，間隔2h，使用可控溫冰袋（15℃）避免凍傷。3.非藥物：術(shù)日晚播放患者青年時代喜歡的《茉莉花》旋律，音量45dB，經(jīng)皮電刺激（TENS2Hz/100Hz交替）30min，患者自述“像泡在溫水里”。4.評價：術(shù)后8hVAS2分，夜間僅喚醒1次。（二）早期活動1.手術(shù)回房后立即保持患肢外展15°，穿抗旋鞋，但允許屈膝≤60°以放松腘繩肌。2.術(shù)后6h在病床上行踝泵運(yùn)動，10次/組，每醒1次做1組；同時指導(dǎo)家屬雙手環(huán)握患者足跟做“腳跟搓”滑動，每次3min，促進(jìn)靜脈回流。3.術(shù)后12h搖高床頭60°，床邊垂腿，雙足踩地30s，監(jiān)測HR＜110次/分、SpO?＞92%即繼續(xù)。4.24h內(nèi)首次行走：采用“患肢-助行器-健肢”三點(diǎn)步，距離5m，耗時4min，無頭暈；返回病床后測量血壓無下降。（三）血栓預(yù)防1.物理：術(shù)后2h起穿膝上型間歇充氣泵，壓力45mmHg，每周期12s，持續(xù)48h；同時繼續(xù)踝泵。2.藥物：術(shù)后8h起依諾肝素4000IU皮下注射，每日1次；腎功能eGFR52ml/min，未減量。3.觀察：每日測量小腿圍，術(shù)后第3日左小腿圍較術(shù)前增0.5cm，D-二聚體1.2mg/L，彩超未見血栓。（四）皮膚與傷口1.每2h翻身一次，采用“30°傾斜法”，在骶尾部貼5cm×5cm硅酮泡沫敷料，吸收滲液同時緩沖剪切力。2.術(shù)后48h拔除引流管，換藥時先用0.5%氯己定從切口中心向外環(huán)形消毒3遍，再涂含銀離子水凝膠，外層覆蓋透氣PU膜，保持濕潤微環(huán)境。3.足跟皸裂：每日溫水泡腳10min后涂20%尿素軟膏，穿減壓襪套，5日后裂口閉合。（五）營養(yǎng)支持1.術(shù)后6h給予溫涼流質(zhì)200ml（勻漿膳+乳清蛋白10g），觀察無惡心后，逐步過渡至糖尿病專用整蛋白配方，能量25kcal/kg·d，蛋白1.5g/kg·d。2.每日上午9:30、下午15:30各口服乳清蛋白粉15g，配200ml溫水搖勻，避免與藥物同服。3.第3日血清白蛋白升至31g/L，患者自訴“有勁多了”。（六）認(rèn)知與心理1.定向板：在床頭貼A4紙，寫“今天是2024年4月×日，您在××醫(yī)院骨二區(qū)48床，手術(shù)已做完，很成功”，每晨朗讀。2.懷舊療法：女兒帶來患者年輕時使用的鋁制飯盒，護(hù)士引導(dǎo)其回憶“當(dāng)年帶飯去紡織廠”情景，患者微笑并主動握手。3.睡眠：晚21:00關(guān)閉頂燈，僅留地?zé)?，播放白噪音（雨聲?0dB，減少走廊推車聲；夜間盡量集中操作，入睡后免測血壓。（七）家庭賦能1.轉(zhuǎn)移技巧：在病房模擬“床-輪椅-馬桶”三點(diǎn)一線，女兒實(shí)操3遍，護(hù)士計(jì)時＜60s為合格。2.用藥卡片：將利伐沙班、塞來昔布、鈣爾奇D制成彩色圖標(biāo)，貼于冰箱門，女兒掃碼即可聽語音播報。3.應(yīng)急信號：教會“紅-黃-綠”三色卡，紅卡代表劇烈疼痛或跌倒，置于客廳顯眼處，鄰居可識別。七、效果評價1.疼痛：術(shù)后第2日起VAS穩(wěn)定在2分，第5日晨NRS1分，夜間睡眠6.5h。2.功能：首次下床時間22h，步行距離由5m增至45m，步速0.4m/s，Barthel指數(shù)升至75分。3.并發(fā)癥：無肺部感染、無DVT、壓紅消退，切口一期愈合。4.心理：MMSE升至22分，GDS-15降至3分，女兒說“媽媽眼里有光了”。5.住院日：6天，比科室平均縮短0.8天，住院費(fèi)用減少8.3%。八、護(hù)理難點(diǎn)與突破1.阿爾茨海默病導(dǎo)致指令執(zhí)行差：將“抬屁股-側(cè)身-坐起”分解為三步，每步配圖片，護(hù)士與女兒左右兩側(cè)同步口令，患者完成率由40%升至90%。2.夜間譫妄：曾試圖拔除引流管，采用“約束替代”方案——穿連袖罩衣，雙袖前系，既防拔管又保留手部活動；同時增加女兒陪床時長，譫妄未再發(fā)。3.低白蛋白合并糖尿?。簜鹘y(tǒng)觀念限制蛋白攝入，循證后采用“高生物價蛋白+低升糖指數(shù)碳水”策略，血糖波動在7.8–9.2mmol/L，白蛋白回升速度提升1.7倍。九、經(jīng)驗(yàn)推廣1.“三早”流程卡片：早鎮(zhèn)痛、早坐起、早行走，制成防水折頁，夾在病歷夾，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師三方簽字確認(rèn)，執(zhí)行率由78%升至96%。2.認(rèn)知定向“1分鐘問答”：晨間交接班后，責(zé)任護(hù)士用3個問題（“您叫什么名字？”“今天星期幾？”“您在哪兒？”）快速篩查，答錯≥1項(xiàng)即啟動懷舊療法，譫妄發(fā)生率由11.7%降至3.2%。3.冰敷計(jì)時器：利用輸液泵自帶計(jì)時功能，設(shè)置20min響鈴，避免冰敷超時導(dǎo)致凍傷，已推廣至全院骨科。十、后續(xù)隨訪計(jì)劃1.出院后第1、3、7、14日電話隨訪，詢問疼痛、睡眠、行走距離、是否跌倒。2.術(shù)后第14日門診復(fù)查，評估Harris評分、X線假體位置，必要時轉(zhuǎn)介康復(fù)科。3.建立“骨二區(qū)股骨頸骨折”微信群，護(hù)士每周三推送“防跌倒小貼士”，患者可上傳步態(tài)視頻，康復(fù)師在線點(diǎn)評。十一、護(hù)理總結(jié)老年股骨頸