2025年規(guī)培考試題庫(kù)及答案1.患者男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天入院。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??30mmol/L。胸部X線示雙肺透亮度增高，肺紋理紊亂。該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？急性期治療原則包括哪些？答案：最可能的診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。需鑒別疾病包括：①支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，氣流受限可逆性強(qiáng)；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張征；③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；④充血性心力衰竭：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP升高，胸部X線可見肺淤血征。急性期治療原則：①控制感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選用β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類（如莫西沙星），必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整；②氧療：維持SpO?88%-92%，避免高濃度吸氧加重CO?潴留；③支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入；④糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mg/d或靜脈甲潑尼龍40mg/d，療程5-7天；⑤機(jī)械通氣：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無(wú)效則氣管插管有創(chuàng)通氣；⑥其他：維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.女性，52歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無(wú)緩解。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。該患者的診斷是什么？危險(xiǎn)分層依據(jù)有哪些？急性期關(guān)鍵治療措施包括哪些？答案：診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。危險(xiǎn)分層依據(jù)：①年齡＞50歲（女性高危）；②高血壓未控制；③癥狀持續(xù)＞30分鐘；④心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段抬高（提示梗死面積大）；⑤肌鈣蛋白顯著升高（提示心肌損傷嚴(yán)重）；⑥心尖部收縮期雜音需警惕乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（可能合并二尖瓣反流）。急性期關(guān)鍵治療：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷（或氯吡格雷600mg）；②肝素抗凝（普通肝素60U/kg靜推，后12U/kg/h維持，或低分子肝素0.4mL皮下注射）；③盡早再灌注治療：若發(fā)?。?2小時(shí)且無(wú)禁忌，首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）應(yīng)＜90分鐘；若無(wú)法行PCI且無(wú)溶栓禁忌（如近期出血、顱內(nèi)病變），予阿替普酶15mg靜推，后0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)），再0.5mg/kg（60分鐘內(nèi)）；④鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；⑤控制血壓：目標(biāo)SBP90-130mmHg，可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾5mg靜注，后口服），避免使用CCB（除非合并房顫）；⑥監(jiān)測(cè)并發(fā)癥：如心律失常（室顫需立即電除顫）、心源性休克（需IABP支持）、心力衰竭（利尿劑+血管擴(kuò)張劑）。3.男性，35歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時(shí)，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱。查體：T36.8℃，BP110/70mmHg，痛苦貌，腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，Murphy征（-），腸鳴音2次/分。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），腹部CT示胰腺腫脹，周圍見滲出影，未見液體積聚。該患者的臨床分型是什么？嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)有哪些？非手術(shù)治療措施包括哪些？答案：臨床分型為輕癥急性胰腺炎（MAP）。嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)：①APACHEⅡ評(píng)分：該患者無(wú)器官功能衰竭，評(píng)分＜8分；②改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：胰腺炎癥分級(jí)（A-E級(jí)）為C級(jí)（胰腺腫脹+周圍炎癥），壞死程度0%，MCTSI=2分（屬于輕度）；③Ranson評(píng)分：年齡＜55歲（0分），WBC＜16×10?/L（需結(jié)合實(shí)際值），血糖＜11.1mmol/L（需檢測(cè)），若均陰性則評(píng)分≤2分（輕癥）。非手術(shù)治療措施：①禁食、胃腸減壓（若有明顯腹脹或嘔吐）；②液體復(fù)蘇：首24小時(shí)補(bǔ)液3000-4000mL（晶體為主，如乳酸林格液），維持尿量＞0.5mL/kg/h；③鎮(zhèn)痛：哌替啶50-100mg肌注（避免嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；④抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽0.1mg皮下q8h）；⑤預(yù)防感染：除非合并膽道感染或壞死性胰腺炎，否則不常規(guī)使用抗生素；⑥營(yíng)養(yǎng)支持：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)可嘗試經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予要素飲食，避免全腸外營(yíng)養(yǎng)；⑦監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血尿淀粉酶、CRP、血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)復(fù)查CT評(píng)估胰腺壞死進(jìn)展。4.女性，28歲，停經(jīng)40天，突發(fā)下腹痛2小時(shí)，伴肛門墜脹感。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28天。查體：T36.5℃，BP90/60mmHg，面色蒼白，腹稍膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿，宮頸舉痛（+），子宮稍大，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯。血β-HCG3200IU/L，超聲提示宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)混合性包塊，盆腔積液深5.2cm。該患者最可能的診斷是什么？需立即進(jìn)行的檢查和處理有哪些？答案：最可能的診斷是輸卵管妊娠破裂伴腹腔內(nèi)出血（異位妊娠破裂）。需立即進(jìn)行的檢查：①陰道后穹窿穿刺：若抽出不凝血可確診腹腔內(nèi)出血；②血常規(guī)+血型+凝血功能：評(píng)估貧血程度（Hb可能＜100g/L）及凝血狀態(tài)；③復(fù)查超聲：明確盆腔積液量及包塊變化。立即處理措施：①抗休克治療：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），若Hb＜70g/L或休克無(wú)改善，緊急輸血（懸浮紅細(xì)胞）；②急診手術(shù)：首選腹腔鏡探查術(shù)，若生命體征不穩(wěn)定（如BP持續(xù)下降）或腹腔內(nèi)出血＞2000mL，直接開腹手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)生育要求選擇：若對(duì)側(cè)輸卵管正常，可行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；若需保留生育功能且輸卵管破口小，可行輸卵管妊娠病灶清除+修補(bǔ)術(shù)；③術(shù)后處理：監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查β-HCG至正常（通常術(shù)后每周下降＞50%），預(yù)防感染（頭孢類+甲硝唑）。5.男性，6歲，發(fā)熱伴皮疹3天，體溫最高39.5℃，無(wú)咳嗽、流涕。查體：T39.2℃，精神萎靡，雙眼球結(jié)膜充血（無(wú)分泌物），口腔黏膜充血，草莓舌，唇紅皸裂，頸部可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)（直徑1.5cm，質(zhì)軟，活動(dòng)），軀干見多形性紅斑，手足硬性水腫，指（趾）端可見膜狀脫皮。血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，PLT450×10?/L，CRP89mg/L（正常＜5mg/L）。該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？首選治療方案及注意事項(xiàng)？答案：最可能的診斷是川崎?。ㄆつw黏膜淋巴結(jié)綜合征）。診斷依據(jù)（滿足5項(xiàng)主征中的5項(xiàng)，或4項(xiàng)+冠狀動(dòng)脈病變）：①發(fā)熱＞5天（需結(jié)合病程，該患兒3天但癥狀典型，需動(dòng)態(tài)觀察）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血（無(wú)滲出）；③口腔及咽部黏膜充血，草莓舌，唇紅皸裂；④頸部淋巴結(jié)腫大（單側(cè)，直徑＞1.5cm）；⑤多形性皮疹；⑥手足硬性水腫（病程早期），指（趾）端膜狀脫皮（病程1-2周）。該患兒目前符合5項(xiàng)主征（發(fā)熱、結(jié)膜充血、口腔改變、皮疹、手足水腫），可診斷。首選治療方案：①靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg，10-12小時(shí)內(nèi)輸注（發(fā)病10天內(nèi)使用可降低冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)）；②阿司匹林：急性期80-100mg/kg/d（分3-4次），熱退后3天減至3-5mg/kg/d（抗血小板，療程至冠狀動(dòng)脈正常）；③若IVIG治療后仍持續(xù)發(fā)熱（體溫＞38℃超過36小時(shí)），需重復(fù)IVIG（2g/kg）或加用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍2mg/kg/d）。注意事項(xiàng)：治療前需完善心臟超聲（評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，正常＜3mm，3-4mm為擴(kuò)張，＞4mm為動(dòng)脈瘤）；監(jiān)測(cè)血小板（PLT＞1000×10?/L時(shí)加用雙嘧達(dá)莫）；定期隨訪心臟超聲（病程2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年）。6.男性，45歲，右下肢腫痛3天，既往有長(zhǎng)期臥床史（因腰椎骨折臥床2周）。查體：右下肢較左下肢周徑增粗4cm（髕骨上15cm處），皮膚略發(fā)紅，皮溫稍高，Homans征（+）。D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢靜脈超聲示右股靜脈至腘靜脈血栓形成。該患者的臨床分型是什么？急性期治療措施包括哪些？預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵方法？答案：臨床分型為下肢深靜脈血栓形成（DVT），周圍型（股靜脈以下）或中央型（髂-股靜脈），本例為股-腘靜脈血栓（混合型）。急性期治療措施：①抗凝治療：首選低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下q12h），重疊華法林（初始5mg/d）至INR達(dá)2.0-3.0（目標(biāo)2.5），維持3-6個(gè)月；或直接口服抗凝藥（DOACs）如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；②溶栓治療：僅用于髂股靜脈血栓伴嚴(yán)重肢體腫脹（股青腫）或早期（＜14天）、有溶栓指征（如年輕、預(yù)期壽命長(zhǎng)），可選擇尿激酶（2萬(wàn)U/kg/d持續(xù)靜滴）或?qū)Ч芙佑|性溶栓；③抬高患肢（高于心臟20-30cm），避免按摩、擠壓；④彈力襪：急性期后（抗凝治療至少1周）穿戴梯度壓力襪（30-40mmHg）。預(yù)防肺栓塞（PE）的關(guān)鍵方法：①抗凝治療是預(yù)防PE的核心，早期啟動(dòng)抗凝可降低PE風(fēng)險(xiǎn)80%-90%；②對(duì)于抗凝禁忌或抗凝后仍發(fā)生PE的高?；颊撸ㄈ缇薮篦墓伸o脈血栓），可放置下腔靜脈濾器（臨時(shí)性或永久性）；③密切觀察PE癥狀（突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難），一旦懷疑PE，立即行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診并調(diào)整抗凝方案（如增加劑量或換用靜脈肝素）。7.女性，75歲，意識(shí)不清2小時(shí)入院，有2型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍0.5gtid，未監(jiān)測(cè)血糖。查體：T36.2℃，R32次/分，BP85/50mmHg，深大呼吸，皮膚干燥，雙肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，雙側(cè)病理征（-）。隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.18，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE-12mmol/L。該患者的診斷是什么？需與哪些急癥鑒別？搶救治療的關(guān)鍵步驟包括哪些？答案：診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。需鑒別急癥：①高滲高血糖綜合征（HHS）：血糖更高（＞33.3mmol/L），血酮體正?；蜉p度升高，血漿滲透壓＞320mOsm/L；②乳酸性酸中毒：多見于服用二甲雙胍且腎功能不全者，血乳酸＞5mmol/L，陰離子間隙增大；③低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L，有出汗、心悸等交感神經(jīng)興奮癥狀；④腦血管意外：頭顱CT可見梗死或出血灶，血糖多輕度升高（＜16.7mmol/L）。搶救治療關(guān)鍵步驟：①補(bǔ)液：首1小時(shí)補(bǔ)0.9%氯化鈉1000-2000mL，后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（第2-4小時(shí)補(bǔ)1000mL，24小時(shí)總液量4000-6000mL）；若血糖降至13.9mmol/L，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h）；②胰島素治療：小劑量靜脈滴注（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h，避免下降過快導(dǎo)致腦水腫；③糾正電解質(zhì)紊亂：見尿補(bǔ)鉀（血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h時(shí)，每升液體加氯化鉀1.5g），目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L；④糾正酸中毒：僅當(dāng)pH＜7.0時(shí)，予5%碳酸氫鈉50-100mL靜滴（稀釋至1.4%），避免過度糾酸；⑤去除誘因：完善血培養(yǎng)、胸片等檢查，治療可能的感染（如尿路感染、肺炎）；⑥監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)測(cè)血糖、血鉀，每2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?，記?4小時(shí)出入量。8.男性，25歲，高處墜落致左腰部疼痛伴血尿2小時(shí)。查體：BP95/60mmHg，P105次/分，左腰部腫脹、壓痛（+），無(wú)腹膜刺激征。尿常規(guī)：RBC滿視野。超聲示左腎增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)見3cm×4cm低回聲區(qū)，腎周見液性暗區(qū)（深2.5cm）。CT示左腎裂傷，累及腎皮質(zhì)及部分髓質(zhì)，無(wú)集合系統(tǒng)斷裂，腎周血腫。該患者的腎損傷分級(jí)是多少？非手術(shù)治療的指征和具體措施有哪些？答案：腎損傷分級(jí)為Ⅲ級(jí)（腎實(shí)質(zhì)裂傷深度＞1cm，未累及集合系統(tǒng)，無(wú)尿外滲）。非手術(shù)治療指征：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（經(jīng)補(bǔ)液后BP＞90/60mmHg，HR＜120次/分）；②腎損傷分級(jí)≤Ⅳ級(jí)（無(wú)腎蒂損傷、集合系統(tǒng)斷裂）；③無(wú)其他腹腔臟器損傷需手術(shù)。具體措施：①絕對(duì)臥床休息2-4周（至血尿消失后1周）；②密切監(jiān)測(cè)生命體征（每小時(shí)測(cè)BP、P）、血紅蛋白（每4-6小時(shí)復(fù)查）、血尿變化（每日查尿常規(guī)）；③補(bǔ)液擴(kuò)容：維持尿量＞100mL/h，必要時(shí)輸紅細(xì)胞（Hb＜80g/L）；④止血治療：氨甲環(huán)酸1g靜滴bid；⑤預(yù)防感染：頭孢呋辛1.5g靜滴q8h（覆蓋革蘭陰性菌）；⑥避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖）、咳嗽（鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬）；⑦復(fù)查CT：傷后3-5天評(píng)估血腫是否擴(kuò)大，若出現(xiàn)BP持續(xù)下降、Hb進(jìn)行性降低（＞20g/L）或腎周血腫＞10cm，需中轉(zhuǎn)手術(shù)（腎動(dòng)脈栓塞或腎修補(bǔ)術(shù)）。9.女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促2天。查體：T39.1℃，R45次/分，P160次/分，口周發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征（+），雙肺可聞及密集中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N75%，L23%。胸片示雙肺斑片狀陰影，右下肺為主。動(dòng)脈血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?52mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??22mmol/L。該患兒的診斷是什么？嚴(yán)重程度評(píng)估依據(jù)有哪些？氧療和呼吸支持的原則是什么？答案：診斷為支氣管肺炎（細(xì)菌性可能性大）合并Ⅰ型呼吸衰竭。嚴(yán)重程度評(píng)估依據(jù)：①呼吸頻率（RR）：3歲兒童RR＞40次/分（重度）；②缺氧表現(xiàn)：口周發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、三凹征（提示呼吸困難Ⅲ度）；③循環(huán)指標(biāo)：心率＞160次/分（可能合并心肌炎或心力衰竭）；④血?dú)夥治觯篜aO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）；⑤胸片：雙肺多葉受累（提示病變廣泛）。氧療和呼吸支持原則：①目標(biāo)SpO?維持92%-95%（＜2歲90%-95%）；②初始鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-1L/min），若SpO?＜92%，改用面罩吸氧（2-4L/min）或頭罩吸氧（5-8L/min）；③若經(jīng)上述氧療仍有PaO?＜50mmHg或PaCO?＞60mmHg（Ⅱ型呼衰），或出現(xiàn)呼吸衰竭加重（RR＞60次/分、意識(shí)改變），需機(jī)械通氣：首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（