PAGE衛(wèi)生院病歷質(zhì)控管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的各種病歷資料的質(zhì)量管理。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家有關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標準，確保病歷質(zhì)量符合要求。客觀真實原則：病歷記錄應客觀、準確、真實地反映患者的病情及診療過程。及時完整原則：病歷書寫應及時、完整，不得拖延、遺漏重要信息?？茖W規(guī)范原則：病歷書寫應符合醫(yī)學科學原理和診療規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和符號。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷應由經(jīng)注冊的醫(yī)務人員書寫，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應字跡清晰，表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉風險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。三、病歷質(zhì)量控制組織與職責1.病歷質(zhì)量管理委員會成立病歷質(zhì)量管理委員會，由衛(wèi)生院院長擔任主任，醫(yī)務科科長擔任副主任，成員包括各臨床科室主任、護理部主任、病案室管理人員等。職責：制定和修訂病歷質(zhì)量管理制度、標準和考核辦法。定期組織病歷質(zhì)量檢查和評估，分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進措施和建議。對病歷質(zhì)量考核結果進行審議，決定獎懲事宜。協(xié)調(diào)解決病歷質(zhì)量管理工作中的重大問題。2.醫(yī)務科負責病歷質(zhì)量管理的日常工作，組織實施病歷質(zhì)量檢查、評估和考核。職責：制定病歷質(zhì)量檢查計劃，明確檢查內(nèi)容、方法、時間和人員分工。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、分析，提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。定期向病歷質(zhì)量管理委員會匯報病歷質(zhì)量情況，為委員會決策提供依據(jù)。負責與上級衛(wèi)生行政部門及其他醫(yī)療機構病歷質(zhì)量管理部門的溝通與交流。3.臨床科室臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量管理的第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務人員學習病歷質(zhì)量管理制度和書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量意識。職責：督促本科室醫(yī)務人員及時、規(guī)范書寫病歷，對病歷質(zhì)量進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。定期組織本科室病歷質(zhì)量分析會，總結經(jīng)驗教訓，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。配合醫(yī)務科做好病歷質(zhì)量檢查和考核工作，對檢查中提出的問題積極整改落實。4.護理部負責護理病歷的質(zhì)量管理，組織護理人員學習護理病歷書寫規(guī)范，提高護理病歷質(zhì)量。職責：制定護理病歷質(zhì)量檢查標準和考核辦法，定期對護理病歷進行檢查和評估。對護理病歷質(zhì)量存在的問題進行分析，提出改進措施，并督促護理人員落實整改。配合醫(yī)務科做好全院病歷質(zhì)量管理工作，提供相關數(shù)據(jù)和信息支持。5.病案室負責病歷的收集、整理、歸檔、保管和統(tǒng)計分析工作，為病歷質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。職責：按照病歷管理的相關規(guī)定，及時收集、整理各科室出院病歷，確保病歷資料的完整性和準確性。對歸檔病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關科室進行整改。建立病歷質(zhì)量統(tǒng)計分析制度，定期對病歷質(zhì)量指標進行統(tǒng)計分析，為病歷質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。做好病歷的保管和保密工作，防止病歷資料丟失、損壞和泄露。四、病歷質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制首診負責制：首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負責到底，不得以任何理由推諉患者。三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師應及時書寫病程記錄，主治醫(yī)師應每周至少查房2次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應每周至少查房1次，對患者的病情進行全面分析和指導，提出診療意見。會診制度：對疑難、危重患者，應及時組織會診，會診醫(yī)師應認真書寫會診意見，提出明確的診斷和治療方案。病例討論制度：對診斷不明、治療效果不佳、病情疑難復雜或涉及多學科的患者，應組織病例討論，共同分析病情，制定最佳治療方案。手術分級管理制度：嚴格按照手術分級管理規(guī)定，開展相應級別的手術，手術醫(yī)師應具備相應的資質(zhì)和臨床經(jīng)驗，手術前應進行充分的評估和準備。輸血管理制度：嚴格掌握輸血指征，規(guī)范輸血流程，做好輸血前檢查和評估，確保輸血安全。護理質(zhì)量控制：加強護理文書書寫管理，護理記錄應及時、準確、完整，與醫(yī)療記錄保持一致，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。2.終末質(zhì)量控制定期檢查：醫(yī)務科每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，護理部每季度組織一次護理病歷質(zhì)量檢查，病案室定期對歸檔病歷進行質(zhì)量抽檢。專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題，如診斷不明確、治療措施不合理、病歷書寫不規(guī)范等，組織專項檢查，進行重點整治。病歷質(zhì)量評分：制定病歷質(zhì)量評分標準，對每份病歷進行量化評分，評分結果作為科室和個人績效考核的重要依據(jù)。反饋與整改：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關科室和個人反饋，下達整改通知書，要求限期整改，并跟蹤整改落實情況。對整改不力的科室和個人，進行嚴肅處理。3.病歷質(zhì)量持續(xù)改進定期分析總結：病歷質(zhì)量管理委員會定期召開會議，分析病歷質(zhì)量存在的問題，總結經(jīng)驗教訓，制定改進措施和計劃。培訓與教育：定期組織醫(yī)務人員參加病歷書寫規(guī)范培訓和業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和病歷書寫能力。信息化管理：利用信息化技術，建立病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、審核、歸檔、查詢等環(huán)節(jié)的信息化管理，提高病歷質(zhì)量管理效率和水平。引入外部評價：積極參加上級衛(wèi)生行政部門組織的病歷質(zhì)量評審活動，邀請上級專家對衛(wèi)生院病歷質(zhì)量進行指導和評價，學習借鑒先進經(jīng)驗，不斷改進病歷質(zhì)量。五、病歷質(zhì)量考核與獎懲1.考核標準制定詳細的病歷質(zhì)量考核標準，從病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化考核?？己藘?nèi)容包括病歷首頁填寫、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、病理資料等。2.考核方法采用定期檢查與不定期抽查相結合的方式，對病歷質(zhì)量進行考核。定期檢查由醫(yī)務科、護理部、病案室按照各自職責組織實施，不定期抽查由病歷質(zhì)量管理委員會成員隨機抽取病歷進行檢查?？己巳藛T應認真填寫病歷質(zhì)量考核表，詳細記錄病歷存在的問題及扣分情況。3.獎懲措施獎勵：對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升優(yōu)先考慮等。懲罰：對病歷質(zhì)量不達標的科室和個人，給予批評教育、經(jīng)濟處罰、績效扣分等處理。對因病歷質(zhì)量問題導致醫(yī)療糾紛或事故的，依法依規(guī)追究相關人員的責任。六、病歷的保管與借閱1.病歷保管病案室負責病歷的集中保管，應建立病歷檔案室，配備必要的保管設施，確保病歷資料的安全。病歷應按照規(guī)定的順序和方法進行整理、裝訂、歸檔，妥善保管，防止病歷丟失、損壞和霉變。歸檔病歷應永久保存，借閱病歷應嚴格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，借閱期限不得超過規(guī)定時間。2.病歷借閱本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷時，應填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦