PAGE衛(wèi)生所醫(yī)保工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本衛(wèi)生所醫(yī)保工作管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生所實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體工作人員及在本衛(wèi)生所就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)工作。堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，確保參保人員合理就醫(yī)需求得到滿足。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工1.所長職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生所醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理，確保醫(yī)保工作與衛(wèi)生所整體工作協(xié)調(diào)發(fā)展。組織貫徹落實(shí)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定本衛(wèi)生所醫(yī)保工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，監(jiān)督檢查醫(yī)保工作執(zhí)行情況。2.醫(yī)保管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳與培訓(xùn)，組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識，提高全員醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，包括參保人員信息錄入、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)保報(bào)銷過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。定期對醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并向上級醫(yī)保部門報(bào)告醫(yī)保工作情況。3.臨床醫(yī)生職責(zé)熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)，嚴(yán)格按照醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。認(rèn)真書寫門診病歷和住院病歷，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過度醫(yī)療。及時(shí)將參保人員的就醫(yī)信息準(zhǔn)確錄入醫(yī)保系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問題，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。4.護(hù)士職責(zé)協(xié)助醫(yī)生做好參保人員的醫(yī)療護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)工作，如核對醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)等，確保費(fèi)用準(zhǔn)確無誤。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，告知參保人員就醫(yī)過程中的注意事項(xiàng)，提高參保人員的醫(yī)保意識。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.就醫(yī)服務(wù)衛(wèi)生所應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、醫(yī)保報(bào)銷范圍、藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。工作人員應(yīng)熱情接待參保人員，主動(dòng)詢問病情，及時(shí)引導(dǎo)參保人員就醫(yī)，不得推諉、拒診參?；颊?。嚴(yán)格執(zhí)行掛號、就診、檢查、治療、取藥等就醫(yī)流程，確保參保人員就醫(yī)順暢。2.診療服務(wù)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)保診療項(xiàng)目規(guī)定，合理選擇診療項(xiàng)目和用藥，不得分解住院、掛床住院，不得超量開藥、重復(fù)開藥。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，不得拖延住院時(shí)間，增加醫(yī)保費(fèi)用支出。開展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員醫(yī)療安全。3.費(fèi)用結(jié)算服務(wù)醫(yī)保管理人員應(yīng)在參保人員就醫(yī)結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地為其辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息、就醫(yī)信息及費(fèi)用明細(xì)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。對于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，不得擅自提高或降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。定期與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用對賬，及時(shí)處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)保基金結(jié)算工作順利進(jìn)行。四、醫(yī)保藥品及診療項(xiàng)目管理1.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，衛(wèi)生所使用的藥品必須在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，不得使用目錄外藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。建立藥品采購管理制度，規(guī)范藥品采購渠道，確保藥品質(zhì)量安全。采購藥品應(yīng)從合法的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)，并索取合法有效的票據(jù)。加強(qiáng)藥品庫存管理，定期盤點(diǎn)藥品庫存，確保賬實(shí)相符。藥品應(yīng)分類存放，妥善保管，防止藥品變質(zhì)、損壞、丟失。嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理制度，醫(yī)生開具藥品處方應(yīng)遵循合理用藥原則，按照藥品說明書規(guī)定的用法用量開具，不得超劑量、超療程用藥。2.診療項(xiàng)目管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄管理規(guī)定，衛(wèi)生所開展的診療項(xiàng)目必須在醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍內(nèi)，不得開展目錄外診療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。對于新增診療項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。加強(qiáng)診療設(shè)備管理，定期維護(hù)保養(yǎng)診療設(shè)備，確保設(shè)備正常運(yùn)行，為參保人員提供準(zhǔn)確、有效的診療服務(wù)。五、醫(yī)保費(fèi)用審核與控制1.費(fèi)用審核醫(yī)保管理人員應(yīng)每日對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核報(bào)銷單據(jù)的真實(shí)性、合法性、完整性，包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)等。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、就醫(yī)信息是否與醫(yī)保系統(tǒng)一致，診療項(xiàng)目、藥品使用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通核實(shí)，要求其提供相關(guān)說明或補(bǔ)充資料。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，并做好記錄。2.費(fèi)用控制建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常增長等問題，并采取有效措施進(jìn)行控制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度醫(yī)療和不合理費(fèi)用支出。根據(jù)醫(yī)保部門下達(dá)的醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)，合理安排醫(yī)療資源，確保醫(yī)保費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。六、醫(yī)保信息管理1.參保人員信息管理嚴(yán)格按照醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)確、完整地采集參保人員基本信息，并及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)。妥善保管參保人員信息資料，確保信息安全，防止信息泄露。定期對參保人員信息進(jìn)行核對和更新，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)保管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、診療項(xiàng)目使用情況、藥品使用情況等。通過數(shù)據(jù)分析，掌握醫(yī)保工作運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳利用衛(wèi)生所宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率。在就診過程中，工作人員應(yīng)主動(dòng)向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員的疑問，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、正確使用醫(yī)保。2.培訓(xùn)定期組織衛(wèi)生所工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用審核要點(diǎn)等。通過培訓(xùn)，使工作人員熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，提高醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，適應(yīng)醫(yī)保工作發(fā)展需要。八、醫(yī)保投訴處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，明確專人負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴舉報(bào)。對參保人員的投訴舉報(bào)應(yīng)認(rèn)真記錄，詳細(xì)了解投訴舉報(bào)內(nèi)容，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.投訴處理根據(jù)投訴舉報(bào)內(nèi)容，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理。對于投訴舉報(bào)屬實(shí)的問題，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)進(jìn)行整改，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對于投訴舉報(bào)不屬實(shí)的問題，應(yīng)向投訴舉報(bào)人做好解釋說明工作，消除誤解。定期對醫(yī)保投訴舉報(bào)情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對存在的問題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。九、醫(yī)保工作考核與獎(jiǎng)懲1.考核建立醫(yī)保工作考核制度，對衛(wèi)生所工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、醫(yī)保信息管理、醫(yī)保投訴處理等方面?？己朔绞讲捎萌粘z查與定期考核相結(jié)合，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式進(jìn)行全面考核?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次，并將考核結(jié)果與工作人員的績效工資、評先評優(yōu)等掛鉤。2.獎(jiǎng)懲對