肝膽術(shù)后黃疸患者圍術(shù)期血糖控制策略演講人01肝膽術(shù)后黃疸患者圍術(shù)期血糖控制策略肝膽術(shù)后黃疸患者圍術(shù)期血糖控制策略在臨床一線工作十余年，我始終認為，肝膽外科患者的圍術(shù)期管理猶如一場精密的“系統(tǒng)工程”，而血糖控制則是其中至關(guān)重要的“樞紐環(huán)節(jié)”。尤其對于合并黃疸的肝膽術(shù)后患者，其病理生理的復(fù)雜性遠超普通手術(shù)患者——肝臟作為糖代謝的核心器官，在膽道梗阻、肝細胞受損的雙重打擊下，對葡萄糖的調(diào)節(jié)能力急劇下降；而手術(shù)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)又進一步加劇血糖波動。這類患者若血糖控制不佳，不僅會直接削弱傷口愈合能力、增加感染風(fēng)險，還可能誘發(fā)肝性腦病、急性腎損傷等致命并發(fā)癥。因此，構(gòu)建一套針對肝膽術(shù)后黃疸患者的精細化血糖控制策略，是改善患者預(yù)后、提升手術(shù)成功率的核心要務(wù)。本文將結(jié)合臨床實踐與最新研究，從病理生理機制到具體實施方案，系統(tǒng)闡述這一特殊人群的圍術(shù)期血糖管理策略。一、肝膽術(shù)后黃疸患者血糖異常的病理生理基礎(chǔ)：為何他們更“脆弱”？在制定血糖控制策略前，必須深刻理解黃疸與肝膽手術(shù)對糖代謝的疊加影響。這種影響并非單一因素作用，而是涉及肝臟、胰腺、腸道、肌肉等多個器官的“級聯(lián)反應(yīng)”。021黃疸對糖代謝的多重打擊1黃疸對糖代謝的多重打擊膽汁淤積導(dǎo)致的黃疸，首先通過“肝細胞功能障礙”直接影響糖代謝。肝細胞是胰島素作用的重要靶器官，也是肝糖原合成與分解、糖異生的“工廠”。當膽汁酸潴積、肝細胞內(nèi)膽紅素沉積時，肝細胞表面的胰島素受體數(shù)量減少、敏感性下降，形成“胰島素抵抗”；同時，受損的肝細胞無法有效攝取和利用葡萄糖，糖異生反而增強，導(dǎo)致空腹血糖升高。其次，黃疸患者的“腸道菌群失調(diào)”會加劇糖代謝紊亂。膽汁中的膽汁酸具有抑菌作用，膽汁淤積時腸道內(nèi)革蘭陰性菌過度繁殖，細菌內(nèi)毒素（LPS）入血，通過Toll樣受體激活炎癥通路，釋放TNF-α、IL-6等炎癥因子。這些因子不僅直接抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，還會促進肝臟分解糖原、肌肉脂肪組織分解，進一步升高血糖。此外，長期黃疸患者常合并“脂溶性維生素吸收障礙”，尤其是維生素D的缺乏會通過鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶信號通路加重胰島素抵抗；而維生素K依賴的凝血因子合成不足，也可能增加手術(shù)出血風(fēng)險，間接影響血糖控制的穩(wěn)定性。032手術(shù)應(yīng)激與血糖波動的“惡性循環(huán)”2手術(shù)應(yīng)激與血糖波動的“惡性循環(huán)”肝膽手術(shù)本身對機體而言是強烈的應(yīng)激事件，術(shù)后血糖波動主要與三大機制相關(guān)：-神經(jīng)-內(nèi)分泌激活：手術(shù)創(chuàng)傷下，下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等“升糖激素”分泌增加，促進糖原分解和糖異生，同時抑制胰島素分泌；-炎癥級聯(lián)反應(yīng)：手術(shù)造成的組織損傷釋放大量炎癥介質(zhì)，如IL-1、IL-6、TNF-α，這些介質(zhì)可誘導(dǎo)胰島β細胞凋亡，減少胰島素分泌，并降低外周組織對胰島素的敏感性；-液體治療與電解質(zhì)紊亂：術(shù)中術(shù)后大量補液（尤其含葡萄糖液體）、電解質(zhì)失衡（如低鉀、低鎂）可干擾胰島素的分泌與作用，誘發(fā)“高血糖-高滲狀態(tài)”或“低血糖反應(yīng)”。對于黃疸患者而言，這種“應(yīng)激性高血糖”被進一步放大：肝功能不全導(dǎo)致升糖激素的滅活延遲，胰島素在肝臟的首次-pass效應(yīng)減弱，半衰期延長，更易發(fā)生“胰島素相對不足”與“胰島素敏感性波動”并存的狀態(tài)——即“高血糖與低血糖風(fēng)險共存”的獨特矛盾。2手術(shù)應(yīng)激與血糖波動的“惡性循環(huán)”二、圍術(shù)期血糖控制的核心原則：從“單一降糖”到“綜合代謝管理”面對肝膽術(shù)后黃疸患者復(fù)雜的糖代謝紊亂，血糖控制絕非簡單“把血糖降下來”，而是需遵循“個體化、精細化、多維度”的原則，在避免低血糖的前提下，實現(xiàn)血糖的平穩(wěn)達標，同時兼顧肝功能保護、營養(yǎng)支持與并發(fā)癥預(yù)防。041個體化血糖目標值：避免“一刀切”1個體化血糖目標值：避免“一刀切”傳統(tǒng)觀念認為“血糖越低越好”，但多項研究證實，對于重癥患者，過于嚴格的血糖控制（如4.4-6.1mmol/L）會增加低血糖風(fēng)險，反而升高病死率。對于肝膽術(shù)后黃疸患者，血糖目標需結(jié)合肝功能Child-Pugh分級、手術(shù)復(fù)雜程度、并發(fā)癥風(fēng)險綜合制定：-低風(fēng)險患者（Child-PughA級、手術(shù)時間<3小時、無感染）：空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L，隨機血糖<11.1mmol/L；-中高風(fēng)險患者（Child-PughB-C級、復(fù)雜肝切除、合并膽漏/感染）：空腹血糖7.8-9.0mmol/L，餐后2小時血糖<11.1mmol/L，隨機血糖<13.9mmol/L，允許一過性血糖輕度升高（如術(shù)后24小時內(nèi)<14.0mmol/L），但需避免持續(xù)>16.7mmol/L。1個體化血糖目標值：避免“一刀切”需特別強調(diào)：低血糖是黃疸患者血糖控制的“紅線”——其肝功能受損時，低血糖的交感神經(jīng)反應(yīng)（如心慌、出汗）可能不明顯，且肝糖原儲備不足，低血糖持續(xù)時間越長，越易誘發(fā)肝性腦病、腎功能衰竭，甚至死亡。因此，當血糖<5.6mmol/L時，需立即干預(yù)，無論有無癥狀。052多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“血糖管理共同體”2多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“血糖管理共同體”肝膽術(shù)后黃疸患者的血糖管理絕非外科或內(nèi)分泌科單科能完成，需組建由肝膽外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師、護士組成的多學(xué)科團隊（MDT）。例如：-外科醫(yī)師負責(zé)評估手術(shù)創(chuàng)傷程度與肝功能變化；-內(nèi)分泌科醫(yī)師制定胰島素方案與劑量調(diào)整；-麻醉科醫(yī)師術(shù)中調(diào)控液體與血糖；-營養(yǎng)師設(shè)計兼顧糖代謝與肝功能保護的飲食方案；-護士負責(zé)血糖監(jiān)測、胰島素輸注與低血糖急救。MDT的“實時溝通”至關(guān)重要：每日晨交班需同步患者前一日的血糖波動、肝功能指標、出入量、進食情況，動態(tài)調(diào)整方案，避免“信息孤島”導(dǎo)致的決策滯后。2多學(xué)科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“血糖管理共同體”2.3動態(tài)監(jiān)測與風(fēng)險預(yù)警：血糖管理從“被動處理”到“主動預(yù)防”血糖監(jiān)測的頻率需根據(jù)患者風(fēng)險分層動態(tài)調(diào)整：-低風(fēng)險者：術(shù)后前3天每6小時監(jiān)測1次（三餐前+睡前），穩(wěn)定后每12小時監(jiān)測1次；-中高風(fēng)險者：術(shù)后前3天每2-4小時監(jiān)測1次（含夜間凌晨3點），合并感染、循環(huán)不穩(wěn)定時改為持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM），實時捕捉血糖波動趨勢。除血糖值外，需同步監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素、白蛋白）、炎癥指標（CRP、PCT）、電解質(zhì)（鉀、鎂、磷）及血氣分析。例如，當膽紅素顯著升高（>171μmol/L）時，胰島素需求量可能增加（肝滅活減少），但若合并低白蛋白（<30g/L），胰島素結(jié)合蛋白減少，游離胰島素濃度升高，又需警惕低血糖風(fēng)險——這些指標的聯(lián)動分析，是精準調(diào)整胰島素劑量的關(guān)鍵。術(shù)前血糖管理：為“平穩(wěn)過渡”奠定基礎(chǔ)術(shù)前血糖控制是圍術(shù)期管理的“第一道關(guān)口”，對于黃疸患者而言，術(shù)前準備時間可能因病情緊急（如急性梗阻性化膿性膽管炎）而縮短，但仍需在“黃金窗口期”內(nèi)完成核心干預(yù)。061全面評估：明確“血糖異常的病因與程度”1全面評估：明確“血糖異常的病因與程度”術(shù)前需完成“三評估”：-糖尿病病史評估：明確是術(shù)前已診斷的糖尿病（1型/2型/其他特殊類型），還是新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖；對于長期口服降糖藥者，需梳理藥物種類（如二甲雙胍有乳酸酸中毒風(fēng)險，術(shù)前24-48小時需停用）、血糖控制達標情況（糖化血紅蛋白HbA1c<7.0%為理想，>9.0%提示風(fēng)險高）；-肝功能評估：Child-Pugh分級是核心指標——A級（5-6分）手術(shù)風(fēng)險低，B級（7-9分）需謹慎準備，C級（≥10分）應(yīng)優(yōu)先改善肝功能再手術(shù)；檢測膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（PT），評估肝臟儲備功能；-手術(shù)風(fēng)險評估：根據(jù)手術(shù)類型（如肝切除術(shù)vs膽總管探查術(shù)）、預(yù)計手術(shù)時間、是否需要阻斷肝門，判斷術(shù)后應(yīng)激強度，從而預(yù)設(shè)胰島素起始劑量。072降糖方案調(diào)整：從“口服藥”到“胰島素”的平穩(wěn)過渡2降糖方案調(diào)整：從“口服藥”到“胰島素”的平穩(wěn)過渡對于黃疸患者，術(shù)前應(yīng)停用所有口服降糖藥，改用胰島素治療，原因有三：其一，口服降糖藥經(jīng)肝臟代謝，肝功能不全時易蓄積（如磺脲類）；其二，手術(shù)禁食期間，口服降糖藥易致低血糖；其三，胰島素劑量調(diào)整靈活，能快速適應(yīng)術(shù)前血糖波動。-口服藥停用時機：二甲雙胍術(shù)前24小時停用（避免術(shù)中乳酸酸中毒）；磺脲類、格列奈類術(shù)前1天停用（防止術(shù)中低血糖）；DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑可術(shù)前1天停用，但需警惕SGLT-2抑制劑引起的體液丟失；-胰島素起始方案：-對于空腹血糖<8.0mmol/L、餐后血糖<11.1mmol/L者：給予基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素或地特胰島素），0.1-0.2U/kg/天，睡前皮下注射；2降糖方案調(diào)整：從“口服藥”到“胰島素”的平穩(wěn)過渡-對于空腹血糖≥8.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L者：采用“基礎(chǔ)+餐時”胰島素方案，基礎(chǔ)胰島素同上，餐時胰島素按3-4U/餐起始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整；-對于血糖顯著升高（>16.7mmol/L）或合并感染者：可先予胰島素持續(xù)靜脈泵注（CSII），起始劑量0.05-0.1U/kg/h，血糖達標后過渡到皮下胰島素。083營養(yǎng)支持與血糖“預(yù)康復(fù)”：改善代謝儲備3營養(yǎng)支持與血糖“預(yù)康復(fù)”：改善代謝儲備黃疸患者常合并“營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)-代謝綜合征”（MICS）狀態(tài)，術(shù)前營養(yǎng)支持不僅是糾正低蛋白血癥，更是通過“代謝調(diào)理”改善胰島素敏感性。-營養(yǎng)途徑：若患者能耐受口服，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），選用“短肽型”或“支鏈氨基酸型”配方（減輕肝臟負擔(dān)，避免芳香族氨基酸過多誘發(fā)肝性腦?。蝗鬍N不足（<60%目標量），聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN），但需控制葡萄糖輸注速率（≤4mg/kg/min），并添加中長鏈脂肪乳（MCT/LCT，提供能量而不依賴膽汁乳化）；-血糖控制與營養(yǎng)協(xié)同：營養(yǎng)支持期間需同步監(jiān)測血糖，每4小時1次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（例如，輸注1g葡萄糖需給予0.05-0.1U胰島素）；目標為“既保證營養(yǎng)底物供給，又避免血糖大幅波動”，為術(shù)后快速恢復(fù)儲備能量。術(shù)中血糖管理：在“應(yīng)激風(fēng)暴”中維持穩(wěn)定肝膽手術(shù)，尤其是復(fù)雜肝切除、肝門部膽管癌根治術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血及液體波動顯著，是血糖管理的高風(fēng)險環(huán)節(jié)。術(shù)中血糖控制的核心是：減少血糖波動幅度，避免高血糖與低血糖交替出現(xiàn)。091麻醉與血糖：從“藥物選擇”到“深度管理”1麻醉與血糖：從“藥物選擇”到“深度管理”麻醉方式對血糖的影響顯著：全麻（尤其是吸入麻醉藥七氟烷、異丙酚）可抑制胰島素分泌，增強兒茶酚胺的升糖作用；而椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯）可通過阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，部分改善胰島素敏感性。對于黃疸患者，若無明顯凝血功能障礙，可優(yōu)先選擇“全麻+硬膜外阻滯”的復(fù)合麻醉，減少全麻藥物用量，降低應(yīng)激反應(yīng)。麻醉藥物的選擇也需兼顧血糖：避免使用含葡萄糖的液體（如乳酸林格液），改用平衡晶體液（如醋酸鈉林格液）；術(shù)中輸注紅細胞懸液時，需用生理鹽水沖洗，避免輸入儲存液中殘留的葡萄糖（每單位紅細胞懸液含葡萄糖約2.5g）。102液體治療與胰島素輸注：“動態(tài)平衡”的藝術(shù)2液體治療與胰島素輸注：“動態(tài)平衡”的藝術(shù)術(shù)中液體治療是影響血糖的關(guān)鍵變量，需遵循“晶體膠體交替、限制葡萄糖”的原則：-晶體液：首選平衡鹽溶液，避免使用0.9%氯化鈉（可能導(dǎo)致高氯性酸中毒，加重胰島素抵抗），按5-6ml/kg/h輸注；-膠體液：對于低白蛋白患者（<30g/L），可輸注羥乙基淀粉（130/0.4）或白蛋白，改善循環(huán)，減少晶體液用量；-葡萄糖輸注：除非患者存在嚴重低血糖（<3.9mmol/L），否則術(shù)中應(yīng)避免輸注含葡萄糖液體；若必須輸注（如糖尿病患者術(shù)前已用胰島素），需同步給予胰島素（按1U:2-4g葡萄糖比例），并每30分鐘監(jiān)測血糖。2液體治療與胰島素輸注：“動態(tài)平衡”的藝術(shù)胰島素輸注方式推薦持續(xù)靜脈泵注（CSII），避免皮下注射的吸收延遲風(fēng)險。起始劑量可根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（通常為術(shù)前基礎(chǔ)劑量的50%-70%），例如術(shù)前基礎(chǔ)胰島素20U/天，術(shù)中起始劑量為0.05-0.07U/kg/h（約70kg體重患者起始3.5-4.9U/h）。血糖監(jiān)測頻率：每30-60分鐘1次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量：-血糖>13.9mmol/L：胰島素劑量增加1-2U/h；-血糖11.1-13.9mmol/L：胰島素劑量維持不變或增加0.5-1U/h；-血糖7.8-11.0mmol/L：胰島素劑量減少0.5-1U/h；-血糖<7.8mmol/L：暫停胰島素泵注，予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注，15分鐘后復(fù)測血糖。113特殊情況應(yīng)對：肝門阻斷與再灌注期的血糖“過山車”3特殊情況應(yīng)對：肝門阻斷與再灌注期的血糖“過山車”肝門阻斷（Pringlemaneuver）是肝切除術(shù)中控制出血的關(guān)鍵操作，但會導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷（IRI），顯著影響血糖代謝：-阻斷期：肝臟缺血，糖原分解停止，糖異生增強，外周組織胰島素抵抗加重，血糖快速升高；此時需增加胰島素劑量（較阻斷前增加20%-30%），同時控制液體輸注速度，避免血糖“尖峰”；-再灌注期：血流恢復(fù)，大量炎癥因子釋放，肝細胞損傷加重，胰島素滅活能力下降，易發(fā)生“反跳性低血糖”；需提前將胰島素劑量較阻斷前減少30%-50%，并每15分鐘監(jiān)測血糖，一旦血糖<5.6mmol/L，立即予10%葡萄糖100ml靜脈滴注，避免低血糖持續(xù)時間過長。術(shù)后血糖管理：從“應(yīng)激期”到“恢復(fù)期”的平穩(wěn)過渡術(shù)后1-3天是血糖波動的高峰期，也是并發(fā)癥（如切口感染、膽漏、肝功能衰竭）的好發(fā)時段。術(shù)后血糖管理需分階段制定策略，兼顧“控制高血糖”與“預(yù)防低血糖”，同時促進肝功能恢復(fù)。5.1早期恢復(fù)進食階段：從“靜脈胰島素”到“皮下胰島素”的銜接術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)（如腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣）后，應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或經(jīng)口進食，這是減少胰島素用量、避免低血糖的關(guān)鍵。-進食<50%目標量：繼續(xù)予基礎(chǔ)胰島素（睡前）+餐時胰島素（三餐前），餐時胰島素按術(shù)前劑量的50%-70%起始，根據(jù)餐后2小時血糖調(diào)整（每升高1.1mmol/L，增加1U胰島素）；術(shù)后血糖管理：從“應(yīng)激期”到“恢復(fù)期”的平穩(wěn)過渡-進食≥50%目標量：過渡至“基礎(chǔ)+餐時”胰島素方案，基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素0.1-0.2U/kg/天，睡前），餐時胰島素按3-4U/餐起始，餐前血糖>7.8mmol/L時，每升高2.8mmol/L增加1U；-完全經(jīng)口進食：停用靜脈胰島素，僅予皮下胰島素，若HbA1c<7.0%、血糖波動小，可考慮過渡至口服降糖藥（需評估肝功能，如α-糖苷酶抑制劑不經(jīng)肝臟代謝，為首選；二甲雙胍需待肝功能Child-PughA級、無乳酸酸中毒風(fēng)險后使用）。特殊注意：黃疸患者術(shù)后常存在“食欲不振、惡心嘔吐”，若進食量不足，需減少餐時胰島素劑量（可暫停餐時胰島素，僅保留基礎(chǔ)胰島素），并每4小時監(jiān)測血糖，避免“進食少-胰島素多”導(dǎo)致的低血糖。122并發(fā)癥風(fēng)險下的血糖管理：“因人而異”的動態(tài)調(diào)整2并發(fā)癥風(fēng)險下的血糖管理：“因人而異”的動態(tài)調(diào)整肝膽術(shù)后黃疸患者易并發(fā)感染（切口感染、腹腔感染、膽管炎）、膽漏、肝功能衰竭等，這些并發(fā)癥會進一步加劇胰島素抵抗，增加血糖控制難度。-合并感染時：炎癥因子（如TNF-α、IL-6）顯著升高，胰島素需求量增加（較基礎(chǔ)需求增加30%-50%），需每2-4小時監(jiān)測血糖，采用“基礎(chǔ)+餐時+校正”胰島素方案：校正劑量為血糖超過目標值以上部分，每升高1.1mmol/L給予0.5-1U胰島素（靜脈泵注時）；同時積極控制感染（抗生素、引流管管理），感染控制后胰島素需求量逐漸下降；-合并膽漏時：膽汁外引流導(dǎo)致膽汁酸丟失，影響脂肪消化吸收，腸內(nèi)營養(yǎng)可能不耐受，需減少脂肪供能（<總能量的20%），增加碳水化合物（50%-60%）和蛋白質(zhì)（15%-20%），胰島素劑量按每克碳水化合物給予0.05-0.1U調(diào)整；2并發(fā)癥風(fēng)險下的血糖管理：“因人而異”的動態(tài)調(diào)整-合并肝功能衰竭時：肝糖原儲備枯竭，糖異生能力喪失，易發(fā)生“難治性低血糖”，此時需降低血糖目標值（空腹6.1-7.0mmol/L，餐后<8.9mmol/L），減少胰島素用量（較基礎(chǔ)需求減少30%-50%），并靜脈輸注10%葡萄糖（按3-5mg/kg/min），同時補充支鏈氨基酸（如肝安），促進肝細胞再生。133出院前血糖教育與過渡：“從醫(yī)院到家庭”的無縫銜接3出院前血糖教育與過渡：“從醫(yī)院到家庭”的無縫銜接出院前需完成“三個評估”與“一個教育”，確保患者離院后血糖管理持續(xù)有效：-評估患者自我管理能力：包括胰島素注射技術(shù)（筆式注射器的使用、部位輪換）、血糖監(jiān)測方法（指尖血糖的正確操作）、低血糖識別與處理（癥狀、急救措施）；-評估肝功能狀態(tài)：Child-Pugh分級需≤B級，膽紅素≤85.5μmol/L，白蛋白≥35g/L，方可考慮口服降糖藥；-評估治療方案合理性：簡化胰島素方案（如改為每日1次基礎(chǔ)胰島素，或口服降糖藥單藥治療），避免復(fù)雜方案導(dǎo)致患者依從性差；-個體化健康教育：發(fā)放“血糖管理手冊”，內(nèi)容包括飲食建議（低脂、高蛋白、高纖維，避免油炸、辛辣食物）、運動指導(dǎo)（術(shù)后4周內(nèi)避免劇烈活動，以散步為主）、復(fù)診時間（出院后1周、2周、1月復(fù)查肝功能、血糖、HbA1c），并提供24小時咨詢電話，及時解答患者疑問。特殊人群的血糖管理考量：從“普遍原則”到“個體化方案”并非所有肝膽術(shù)后黃疸患者的病理生理特征完全相同，部分特殊人群需制定更具針對性的血糖管理策略。6.1老年患者：“少而精”的胰島素劑量與“防跌倒”的低血糖預(yù)防老年黃疸患者（≥65歲）常合并“多器官功能減退、肌肉萎縮、認知功能下降”，其血糖管理需遵循“安全優(yōu)先”原則：-血糖目標：較普通患者放寬（空腹7.8-9.0mmol/L，餐后<11.1mmol/L），避免低血糖（尤其是無癥狀性低血糖）；-胰島素選擇：優(yōu)先選用長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素），作用平穩(wěn)，低血糖風(fēng)險低于中效胰島素（NPH）；避免使用速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素），其作用峰值高，易致餐后低血糖；特殊人群的血糖管理考量：從“普遍原則”到“個體化方案”-劑量調(diào)整：起始劑量為0.05-0.1U/kg/天，每次調(diào)整幅度≤2U，避免“大劑量快速降糖”；同時加強血糖監(jiān)測（包括夜間血糖），預(yù)防夜間低血糖導(dǎo)致的跌倒。142合并肝硬化或肝功能不全者：“保肝”與“降糖”并重2合并肝硬化或肝功能不全者：“保肝”與“降糖”并重肝硬化患者因肝細胞廣泛壞死、門脈高壓，糖代謝紊亂更為復(fù)雜——既可表現(xiàn)為“肝源性糖尿病”（高血糖、胰島素抵抗），也可因肝糖原儲備不足、胰島素滅活減少出現(xiàn)“低血糖”。-藥物選擇：嚴格禁用經(jīng)肝臟代謝、有肝毒性的降糖藥（如磺脲類、噻唑烷二酮類）；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）不經(jīng)肝臟代謝，可用于輕度肝功能不全（Child-PughA級），但需注意腹脹、排氣增多可能影響患者進食；-胰島素方案：基礎(chǔ)胰島素起始劑量0.05U/kg/天，餐時胰島素按2-3U/餐，根據(jù)血糖緩慢調(diào)整；需警惕肝硬化患者“高血糖-低血糖交替”現(xiàn)象，每2小時監(jiān)測血糖，避免血糖波動>5.6mmol/L；-保肝治療：同步給予甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽等保肝藥物，改善肝細胞功能，間接改善胰島素敏感性。2合并肝硬化或肝功能不全者：“保肝”與“降糖”并重6.3長期使用糖皮質(zhì)激素者：“劑量依賴”的血糖波動與“分階段”管理部分肝膽術(shù)后黃疸患者因“炎癥性腸病、自身免疫性肝病”等原因需長期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），而糖皮質(zhì)激素是“強效升糖激素”，可促進糖異生、抑制外周組織利用葡萄糖，導(dǎo)致“類固醇性糖尿病”。-血糖監(jiān)測：激素治療期間需增加血糖監(jiān)測頻率（每2-4小時1次），尤其關(guān)注晨起空腹血糖（激素分泌高峰）和餐后2小時血糖；-胰島素方案：根據(jù)激素劑量調(diào)整