腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估與處理流程演講人2026-01-10

CONTENTS腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估與處理流程腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的核心概念與臨床意義腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估體系：從主觀到客觀的立體化監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理流程：從病因干預(yù)到個(gè)體化調(diào)整總結(jié)：以患者為中心的動(dòng)態(tài)管理思維目錄01ONE腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估與處理流程

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估與處理流程在臨床營養(yǎng)支持領(lǐng)域，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）因其“保護(hù)腸黏膜屏障、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、符合生理代謝特點(diǎn)”等優(yōu)勢，已成為危重癥、術(shù)后、慢性病等多種患者首選的營養(yǎng)支持方式。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性問題（如腹脹、腹瀉、嘔吐、誤吸等）始終是困擾臨床實(shí)踐的難題——數(shù)據(jù)顯示，接受標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中，20%-50%存在不同程度的不耐受，這不僅影響營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成，還可能導(dǎo)致病情加重、住院時(shí)間延長甚至醫(yī)療成本增加。作為一名深耕臨床營養(yǎng)支持十余年的工作者，我深刻體會(huì)到：腸內(nèi)營養(yǎng)的成敗，往往不在于“給不給”，而在于“給得好不好”——而“好不好”的核心，正是對(duì)耐受性的精準(zhǔn)評(píng)估與科學(xué)處理。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估體系與處理流程，以期為同行提供可操作的參考框架。02ONE腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的核心概念與臨床意義

1腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的定義與內(nèi)涵腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性是指患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，消化道能夠穩(wěn)定消化、吸收營養(yǎng)液，并無明顯不良反應(yīng)的狀態(tài)。其內(nèi)涵涵蓋三個(gè)維度：消化耐受性（胃腸道對(duì)營養(yǎng)液的分解能力，如胰酶分泌、膽汁乳化功能）、吸收耐受性（腸黏膜對(duì)營養(yǎng)液中營養(yǎng)素的吸收效率，如葡萄糖、氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)能力）和通過耐受性（營養(yǎng)液通過胃腸道的速度，如胃排空、腸蠕動(dòng)功能）。任一維度出現(xiàn)障礙，均可能導(dǎo)致不耐受表現(xiàn)。值得注意的是，耐受性并非“全或無”的二元狀態(tài)，而是連續(xù)的光譜——從完全耐受（無任何不適，營養(yǎng)目標(biāo)100%達(dá)成）到輕度不耐受（輕微腹脹，調(diào)整輸注速度后可緩解），再到重度不耐受（反復(fù)嘔吐、腸梗阻，需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)）。臨床工作中，我們需要?jiǎng)討B(tài)識(shí)別這種光譜變化，避免“一刀切”的處理策略。

2腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的臨床危害腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危害是多維度的，直接影響患者預(yù)后：-營養(yǎng)支持失?。侯l繁暫停或減量腸內(nèi)營養(yǎng)，導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，延遲傷口愈合、免疫力下降；-并發(fā)癥增加：胃潴留可能引發(fā)誤吸導(dǎo)致肺炎，腹瀉導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重腹脹影響膈肌運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致呼吸功能障礙；-醫(yī)療資源消耗：不耐受需要額外檢查（如腹部影像）、調(diào)整營養(yǎng)方案，甚至更換為腸外營養(yǎng)（PN），顯著增加治療成本。回顧我院一例重癥胰腺炎患者的案例：初期因忽視腹脹的早期表現(xiàn)，未及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度，患者出現(xiàn)腸麻痹、腹腔高壓，最終被迫轉(zhuǎn)為腸外營養(yǎng)，不僅延長了住院時(shí)間，還出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)血流感染。這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：耐受性評(píng)估是腸內(nèi)營養(yǎng)安全性的“生命線”，必須貫穿全程。

3評(píng)估與處理的基本原則腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估與處理需遵循三大原則：-個(gè)體化原則：根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、腸梗阻病史）、年齡（老年患者胃排空減慢）、病情嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分越高，不耐受風(fēng)險(xiǎn)越大）制定方案，避免“經(jīng)驗(yàn)主義”；-動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則：耐受性狀態(tài)可能隨病情變化（如感染加重、手術(shù)創(chuàng)傷）而改變，需定時(shí)評(píng)估（如每4-6小時(shí)記錄癥狀），而非單次評(píng)估“一勞永逸”；-多維度評(píng)估原則：結(jié)合主觀癥狀（患者主訴）、客觀指標(biāo)（胃殘留量、實(shí)驗(yàn)室檢查）、功能評(píng)估（腹部聽診、腸鳴音）綜合判斷，避免單一指標(biāo)的局限性。03ONE腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估體系：從主觀到客觀的立體化監(jiān)測

1主觀評(píng)估：患者癥狀與體征的“第一信號(hào)”主觀評(píng)估是耐受性監(jiān)測的起點(diǎn)，也是最直觀的“報(bào)警系統(tǒng)”。需重點(diǎn)關(guān)注以下癥狀與體征，并采用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)記錄（如0-3分評(píng)分法），避免主觀描述模糊。

1主觀評(píng)估：患者癥狀與體征的“第一信號(hào)”1.1消化系統(tǒng)癥狀-腹脹：最常見的不耐受表現(xiàn)，需評(píng)估程度（輕度：僅腹部膨隆，患者主訴脹氣；中度：腹部膨隆明顯，可見腹部皮紋；重度：腹部緊繃發(fā)亮，影響呼吸）、范圍（全腹或局部）及伴隨癥狀（如腹痛）。需注意：機(jī)械通氣患者因腹肌力量減弱，腹脹表現(xiàn)可能不典型，需結(jié)合腹部觸診（張力增加）和影像學(xué)（腹部X線見腸管擴(kuò)張）判斷；-惡心/嘔吐：頻繁嘔吐（尤其是咖啡樣物或膽汁樣液體）提示胃潴留或腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。需記錄嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)，并區(qū)分“胃內(nèi)容物”與“腸內(nèi)容物”——后者可能提示腸道通過障礙；-腹瀉：定義為排便次數(shù)＞3次/日，或糞便量＞200g/日（稀便）。需排除非腸內(nèi)營養(yǎng)因素：如抗生素使用（導(dǎo)致菌群失調(diào)）、低蛋白血癥（腸黏膜水腫）、高滲營養(yǎng)液（滲透性腹瀉）等?？赏ㄟ^糞便常規(guī)（脂肪球、白細(xì)胞）、培養(yǎng)（難辨梭狀芽孢桿菌）明確病因；

1主觀評(píng)估：患者癥狀與體征的“第一信號(hào)”1.1消化系統(tǒng)癥狀-腹痛：持續(xù)性劇痛伴腹肌緊張需警惕腸缺血、腸穿孔，需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)并完善腹部CT。

1主觀評(píng)估：患者癥狀與體征的“第一信號(hào)”1.2全身反應(yīng)010203-心率、呼吸頻率變化：不耐受患者可能出現(xiàn)心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞24次/分），與疼痛、腹脹導(dǎo)致的膈肌運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)；-血氧飽和度下降：腹脹壓迫肺部或誤吸可能導(dǎo)致SpO?降低，需結(jié)合聽診（濕啰音、哮鳴音）鑒別；-煩躁或意識(shí)改變：老年患者可能因不耐受表現(xiàn)“沉默性”，僅表現(xiàn)為煩躁、譫妄，需警惕隱性不耐受。

2客觀監(jiān)測：量化指標(biāo)的“精準(zhǔn)判斷”主觀評(píng)估易受患者意識(shí)狀態(tài)、溝通能力影響，需結(jié)合客觀指標(biāo)提高準(zhǔn)確性。2.2.1胃殘留量（GastricResidualVolume,GRV）監(jiān)測GRV是目前應(yīng)用最廣泛的胃排空功能評(píng)估指標(biāo)，指通過胃管抽吸或超聲測量得到的胃內(nèi)容物容量。-測量方法：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前或每4-6小時(shí)抽吸胃管，記錄GRV。推薦使用大孔徑胃管（≥10Fr），避免負(fù)壓過大損傷黏膜；-閾值爭議：傳統(tǒng)以GRV＞150-200ml為不耐受標(biāo)準(zhǔn)，但近年研究顯示，閾值需個(gè)體化：如術(shù)后患者（尤其是胃切除術(shù)后）閾值應(yīng)＜100ml，老年患者閾值可放寬至250ml，而機(jī)械通氣患者因胃動(dòng)力障礙，GRV＞100ml即需警惕；

2客觀監(jiān)測：量化指標(biāo)的“精準(zhǔn)判斷”-動(dòng)態(tài)趨勢：單次GRV升高意義有限，若GRV持續(xù)增加（如連續(xù)3次＞200ml）或突然升高（較前增加50%以上），即使未達(dá)閾值也需干預(yù)。

2客觀監(jiān)測：量化指標(biāo)的“精準(zhǔn)判斷”2.2腹部功能評(píng)估-腹部聽診：腸鳴音減弱（＜4次/分）或消失提示腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)（＞10次/分）伴氣過水聲可能提示腸梗阻。需注意：腸鳴音易受藥物（如阿片類）、麻醉影響，建議在相同時(shí)間、部位（右下腹→左下腹→右上腹→左上腹）連續(xù)聽診1分鐘；-腹部影像學(xué)：腹部平片可見腸管擴(kuò)張（腸管直徑＞3cm）、氣液平面，提示腸梗阻；超聲可測量胃竇收縮頻率（Acf，正常＞3次/分）和胃竇排空指數(shù)（GEI，評(píng)估胃排空功能），無創(chuàng)且可床旁重復(fù)。

2客觀監(jiān)測：量化指標(biāo)的“精準(zhǔn)判斷”2.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)1-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加可能提示感染（如腸源性細(xì)菌移位）；2-電解質(zhì)：低鉀、低鎂血癥可抑制腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致不耐受，需及時(shí)糾正；4-炎癥指標(biāo)：CRP、PCT水平升高與不耐受風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，反映全身炎癥狀態(tài)對(duì)胃腸功能的抑制。3-肝功能：長期不耐受導(dǎo)致膽汁淤積，可出現(xiàn)ALT、AST、GGT升高，尤其見于早產(chǎn)兒或長期腸內(nèi)營養(yǎng)患者；

3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具：高危人群的“早期預(yù)警”對(duì)于新接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具識(shí)別高危人群，實(shí)施預(yù)防性干預(yù)。2.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測量表（如NUTRIC評(píng)分改良版）結(jié)合以下危險(xiǎn)因素評(píng)分：-基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。?1分）、炎性腸?。?2分）、腹部手術(shù)史（+1分）；-病情嚴(yán)重度：APACHEⅡ評(píng)分＞15分（+2分）、SOFA評(píng)分≥6分（+2分）；-藥物使用：血管活性藥物（去甲腎上腺素＞0.1μg/kg/min）（+1分）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（+1分）；-年齡＞65歲（+1分）。評(píng)分≥3分提示不耐受風(fēng)險(xiǎn)高，需加強(qiáng)監(jiān)測頻率（如每2小時(shí)評(píng)估一次）并采取預(yù)防措施（如使用促動(dòng)力藥物）。

3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具：高危人群的“早期預(yù)警”3.2特殊人群的風(fēng)險(xiǎn)特征03-術(shù)后患者：尤其是腹部大手術(shù)后（如胰十二指腸切除術(shù)），胃腸吻合口水腫、神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)不耐受風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。02-老年患者：胃黏膜萎縮、胃酸分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減慢，且常合并多器官功能減退，不耐受發(fā)生率比年輕患者高2-3倍；01-重癥患者：膿毒癥、感染性休克時(shí)，炎癥因子（TNF-α、IL-6）抑制胃腸平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)，導(dǎo)致胃排空延遲，不耐受風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-60%；04ONE腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理流程：從病因干預(yù)到個(gè)體化調(diào)整

1處理前的核心步驟：明確不耐受類型與病因處理腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受前，需首先回答兩個(gè)問題：是“真不耐受”還是“假不耐受”？是胃不耐受還是腸不耐受？-“假不耐受”鑒別：如營養(yǎng)液配方滲透壓過高（＞600mOsm/L）導(dǎo)致的滲透性腹瀉、輸注速度過快（＞100ml/h）導(dǎo)致的腹脹，通過調(diào)整配方或速度即可緩解，無需改變腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；-胃不耐受vs腸不耐受：胃不耐受以GRV增加、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，而腸不耐受以腹脹、腹瀉、腸鳴音異常為主?？赏ㄟ^幽門后喂養(yǎng)（如鼻腸管）區(qū)分：若幽門后喂養(yǎng)仍不耐受，提示腸道本身問題（如黏膜病變、梗阻）。

2輕度不耐受的處理：優(yōu)化方案與支持治療輕度不耐受標(biāo)準(zhǔn)：腹脹（輕度）、GRV150-250ml（非老年）、排便次數(shù)4-5次/日（無脫水），不影響生命體征。處理以“調(diào)整參數(shù)+輔助治療”為主。

2輕度不耐受的處理：優(yōu)化方案與支持治療2.1腸內(nèi)營養(yǎng)方案調(diào)整-輸注方式優(yōu)化：-從“連續(xù)輸注”改為“間歇輸注”：如初始20ml/h，每4小時(shí)增加10ml，至最大耐受速度（通常＜80ml/h），逐步過渡至持續(xù)輸注；-使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度：避免重力滴注導(dǎo)致的流速波動(dòng)，尤其適用于胃動(dòng)力障礙患者；-營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)：維持在37-40℃（使用加熱器），避免低溫刺激胃腸痙攣；-配方調(diào)整：-降低滲透壓：選擇低滲配方（如短肽型、整蛋白型，滲透壓＜350mOsm/L）；-減少脂肪含量：高脂配方（＞20%kcal）可能延緩胃排空，可調(diào)整為低脂配方（＜15%kcal）或中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）；

2輕度不耐受的處理：優(yōu)化方案與支持治療2.1腸內(nèi)營養(yǎng)方案調(diào)整-添加膳食纖維：可溶性膳食纖維（如低聚果糖）被腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，但嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻患者禁用。

2輕度不耐受的處理：優(yōu)化方案與支持治療2.2輔助藥物治療-促胃腸動(dòng)力藥物：-甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：多巴胺D2受體拮抗劑，增強(qiáng)胃排空，靜脈或肌注10mg，每6-8小時(shí)一次，注意錐體外系反應(yīng)（尤其老年患者）；-紅霉素：胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，促進(jìn)胃竇收縮，1-3mg/kg靜脈輸注（＞30分鐘），每8小時(shí)一次，長期使用可能產(chǎn)生耐藥性；-益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群：如雙歧桿菌、乳酸桿菌（含10?CFU/劑），適用于抗生素相關(guān)性腹瀉，需與腸內(nèi)營養(yǎng)分開服用（間隔＞2小時(shí)），避免高溫破壞活性。

3重度不耐受的處理：暫停營養(yǎng)與升級(jí)策略重度不耐受標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)嘔吐、GRV＞250ml（或較前增加50%）、腹脹（伴腹肌緊張）、腹瀉＞6次/日伴脫水、腸鳴音消失或亢進(jìn)伴氣過水聲。處理需“立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，明確病因，啟動(dòng)替代方案”。

3重度不耐受的處理：暫停營養(yǎng)與升級(jí)策略3.1立即干預(yù)措施-暫停腸內(nèi)營養(yǎng)：立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，夾閉管路，避免營養(yǎng)液誤吸；01-胃腸減壓：插入胃管行持續(xù)低負(fù)壓吸引（-0.02～-0.04MPa），記錄引流液量、性質(zhì)（含膽汁提示幽門梗阻）；02-完善檢查：急查腹部立位平片（排除腸梗阻）、血常規(guī)+電解質(zhì)（評(píng)估感染與脫水）、血?dú)夥治觯ㄅ懦x性酸中毒）；03-支持治療：禁食期間給予靜脈補(bǔ)液（如乳酸林格液），糾正電解質(zhì)紊亂（尤其鉀、鎂），維持循環(huán)穩(wěn)定。04

3重度不耐受的處理：暫停營養(yǎng)與升級(jí)策略3.2病因針對(duì)性處理04030102-腸梗阻：機(jī)械性梗阻（如腫瘤粘連、腸扭轉(zhuǎn)）需外科手術(shù)；麻痹性梗阻（如術(shù)后、膿毒癥）需禁食、胃腸減壓，待腸鳴音恢復(fù)后嘗試少量腸內(nèi)營養(yǎng)；-胃輕癱：可嘗試幽門后喂養(yǎng)（鼻腸管或內(nèi)鏡下放置空腸營養(yǎng)管），繞過胃直接進(jìn)入小腸，顯著提高耐受性；-嚴(yán)重感染：積極控制感染源（如膿腫引流），使用抗感染藥物，待炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）下降后再嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)；-腸缺血：表現(xiàn)為劇烈腹痛、血便、乳酸升高，需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，血管造影明確診斷，必要時(shí)手術(shù)切除壞死腸管。

3重度不耐受的處理：暫停營養(yǎng)與升級(jí)策略3.3營養(yǎng)支持升級(jí)策略若重度不耐受持續(xù)＞72小時(shí)，或預(yù)期無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)超過1周，需啟動(dòng)腸外營養(yǎng)（PN）：-起始劑量：從20-25kcal/kg/d開始，逐步增加至目標(biāo)需求（30-35kcal/kg/d），避免“再喂養(yǎng)綜合征”（低磷、低鉀、低鎂）；-配方優(yōu)化：葡萄糖:脂肪比例約為6:4，添加ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，監(jiān)測肝功能、血糖（目標(biāo)8-10mmol/L）；-過渡策略：待患者胃腸功能恢復(fù)（如GRV＜100ml、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)4-5次/分），采用“PN+EN”聯(lián)合喂養(yǎng)，逐步減少PN劑量，增加EN速度，避免“二次不耐受”。

4特殊人群的個(gè)體化處理策略4.1機(jī)械通氣患者-GRV監(jiān)測：建議每4小時(shí)監(jiān)測一次，閾值設(shè)定為＜150ml（因腹壓增高、鎮(zhèn)靜藥物影響，胃排空減慢）；01-鎮(zhèn)靜管理：避免過度鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-2～0分），必要時(shí)使用右美托咪定（不影響胃腸動(dòng)力）；02-幽門后喂養(yǎng)：對(duì)反復(fù)胃不耐受的機(jī)械通氣患者，推薦早期（入ICU24-48小時(shí)內(nèi)）放置鼻腸管，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。03

4特殊人群的個(gè)體化處理策略4.2老年患者-劑量遞增：起始速度10-20ml/h，每6小時(shí)增加10ml，目標(biāo)速度通常＜60ml/h；01-藥物調(diào)整：慎用甲氧氯普胺（避免錐體外系反應(yīng)），優(yōu)先選用紅霉素；02-并發(fā)癥預(yù)防：關(guān)注低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L時(shí)，腸黏膜水腫，不耐受風(fēng)險(xiǎn)增加），靜脈補(bǔ)充人血白蛋白或氨基酸。03

4特殊人群的個(gè)體化處理策略4.3術(shù)后患者-早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)“滋養(yǎng)型喂養(yǎng)”（20-50ml/h），刺激胃腸功能恢復(fù)，降低不耐受風(fēng)險(xiǎn)；-避免早期大劑量：術(shù)后1-2天內(nèi)不宜追求目標(biāo)喂養(yǎng)量（＞80ml/h），待肛門排氣后逐步增加；-切口護(hù)理：腹脹患者注意腹部切口張力，必要時(shí)使用腹帶保護(hù)。

5并發(fā)癥的預(yù)防與處理腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥需重點(diǎn)防范，處理原則是“早識(shí)別、早干預(yù)”。

5并發(fā)癥的預(yù)防與處理5.1誤吸-預(yù)防：抬高床頭30-45（鼻飼期間及鼻飼后30分鐘），GRV＞200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)，避免夜間輸注；-處理：一旦發(fā)生誤吸，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，吸痰（氣管插管患者），給予支氣管鏡灌洗，預(yù)防性使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。

5并發(fā)癥的預(yù)防與處理5.2腹腔高壓（IAH）與腹腔間隔室綜合征（ACS）-監(jiān)測：每4小時(shí)測量腹內(nèi)壓（IAP，通過膀胱測壓法），IAP＞12mmHg為IAH，＞20mmHg為ACS