PAGE衛(wèi)生供方支付制度一、總則（一）目的本支付制度旨在規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方的費(fèi)用支付行為，確保衛(wèi)生資源的合理配置與高效利用，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障公眾獲得公平、可及、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于所有與本組織簽訂衛(wèi)生服務(wù)提供協(xié)議的供方，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)療器械供應(yīng)商等。（三）基本原則1.公平公正原則支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于衛(wèi)生服務(wù)的成本、質(zhì)量和需求等因素，確保不同供方在同等條件下獲得公平的支付待遇，避免歧視和不合理差異。2.質(zhì)量導(dǎo)向原則將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量納入支付考量因素，激勵(lì)供方提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全和健康權(quán)益。通過(guò)建立質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)服務(wù)質(zhì)量高的供方給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的供方進(jìn)行相應(yīng)懲罰。3.成本效益原則在保證衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制支付成本，提高衛(wèi)生資源的利用效率。鼓勵(lì)供方優(yōu)化服務(wù)流程，降低運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)成本效益的最大化。4.激勵(lì)約束原則通過(guò)合理的支付機(jī)制，激勵(lì)供方積極主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)、高效的衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行約束和懲罰，促進(jìn)供方規(guī)范執(zhí)業(yè)。二、支付方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)1.定義根據(jù)供方提供的具體衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按照預(yù)先確定的項(xiàng)目單價(jià)進(jìn)行支付。2.適用范圍適用于一些診斷明確、操作規(guī)范、成本易于核算的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如常見的門診檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，以及部分簡(jiǎn)單的手術(shù)操作等。3.支付計(jì)算方法支付金額=項(xiàng)目單價(jià)×服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量（二）按病種付費(fèi)1.定義根據(jù)患者所患疾病的診斷分類，按照預(yù)先設(shè)定的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。2.適用范圍適用于診斷相對(duì)明確、治療方案相對(duì)固定的疾病，如常見的內(nèi)科疾病、外科手術(shù)病種等。3.支付計(jì)算方法支付金額=病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三）按人頭付費(fèi)1.定義按照服務(wù)對(duì)象的人數(shù)，預(yù)先確定每人的支付標(biāo)準(zhǔn)，供方在一定時(shí)期內(nèi)為該人群提供約定范圍內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)，按人頭獲得固定費(fèi)用。2.適用范圍適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)居民提供的預(yù)防保健、基本醫(yī)療等服務(wù)。3.支付計(jì)算方法支付金額=人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)人數(shù)（四）總額預(yù)付制1.定義根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、服務(wù)需求預(yù)測(cè)等因素，預(yù)先確定一定時(shí)期內(nèi)的衛(wèi)生費(fèi)用總額，供方在總額范圍內(nèi)提供衛(wèi)生服務(wù)。2.適用范圍適用于對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)總量進(jìn)行宏觀調(diào)控的情況，可用于醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付等。3.支付計(jì)算方法支付金額=預(yù)先確定時(shí)期內(nèi)的衛(wèi)生費(fèi)用總額（五）混合支付方式1.定義綜合運(yùn)用上述多種支付方式，根據(jù)不同的衛(wèi)生服務(wù)類型、供方特點(diǎn)等因素，靈活組合支付方式，以達(dá)到更好的支付效果。2.適用范圍適用于復(fù)雜的衛(wèi)生服務(wù)體系，可針對(duì)不同層級(jí)、不同類型的供方，以及不同性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，采用不同的支付方式組合。3.支付計(jì)算方法根據(jù)具體的支付方式組合，分別按照相應(yīng)的計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算后匯總。例如，部分服務(wù)項(xiàng)目按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，部分人群按人頭付費(fèi)，再將各項(xiàng)支付金額相加得到總的支付金額。三、支付標(biāo)準(zhǔn)制定（一）成本核算1.直接成本包括衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中直接消耗的人力成本、物力成本等，如醫(yī)務(wù)人員的薪酬、藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)費(fèi)用、水電費(fèi)等。通過(guò)詳細(xì)記錄和統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)直接成本支出，并按照服務(wù)項(xiàng)目、病種等進(jìn)行分類歸集。2.間接成本涵蓋管理費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊等間接分?jǐn)偟叫l(wèi)生服務(wù)中的成本。采用合理的分?jǐn)偡椒ǎ绨凑辗?wù)量、人員數(shù)量等將間接成本分配到各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目或供方。3.成本核算方法運(yùn)用作業(yè)成本法、完全成本法等科學(xué)的成本核算方法，準(zhǔn)確計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)的成本。同時(shí)，定期對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行審核和調(diào)整，確保成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。（二）質(zhì)量評(píng)估1.建立質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等多個(gè)方面。例如，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括平均住院日、門診等待時(shí)間等；患者滿意度指標(biāo)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、患者反饋等方式收集。2.質(zhì)量數(shù)據(jù)收集與分析供方定期上報(bào)質(zhì)量數(shù)據(jù)，組織專業(yè)人員進(jìn)行審核和分析。利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。3.質(zhì)量與支付掛鉤機(jī)制根據(jù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，對(duì)質(zhì)量達(dá)標(biāo)或優(yōu)秀的供方給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如提高支付標(biāo)準(zhǔn)、給予額外的績(jī)效獎(jiǎng)金等；對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的供方進(jìn)行懲罰，如降低支付比例、扣除部分績(jī)效費(fèi)用等。（三）市場(chǎng)價(jià)格參考1.收集市場(chǎng)價(jià)格信息關(guān)注同類衛(wèi)生服務(wù)在不同地區(qū)、不同供方的價(jià)格水平，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)研、行業(yè)報(bào)告、醫(yī)保部門數(shù)據(jù)等渠道收集相關(guān)信息。2.價(jià)格調(diào)整機(jī)制定期對(duì)市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行分析和評(píng)估，根據(jù)市場(chǎng)變化、物價(jià)指數(shù)等因素，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保支付標(biāo)準(zhǔn)與市場(chǎng)價(jià)格水平相適應(yīng)。同時(shí)，參考先進(jìn)地區(qū)或優(yōu)質(zhì)供方的價(jià)格，引導(dǎo)本地供方提高服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制成本。（四）綜合確定支付標(biāo)準(zhǔn)1.權(quán)重設(shè)置根據(jù)不同的衛(wèi)生服務(wù)需求、政策導(dǎo)向等因素確定成本、質(zhì)量、市場(chǎng)價(jià)格等各項(xiàng)因素在支付標(biāo)準(zhǔn)制定中的權(quán)重。例如，對(duì)于重點(diǎn)保障的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，成本權(quán)重可能相對(duì)較高；對(duì)于注重質(zhì)量提升的高端醫(yī)療服務(wù)，質(zhì)量權(quán)重會(huì)適當(dāng)加大。2.支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算模型建立綜合考慮成本、質(zhì)量、市場(chǎng)價(jià)格等因素的支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算模型。通過(guò)輸入各項(xiàng)因素的數(shù)據(jù)和權(quán)重，得出具體的支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，支付標(biāo)準(zhǔn)=成本×成本權(quán)重+質(zhì)量得分×質(zhì)量權(quán)重+市場(chǎng)價(jià)格參考值×市場(chǎng)價(jià)格權(quán)重。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、物價(jià)變動(dòng)等因素的變化，定期對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。一般每年進(jìn)行一次全面評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)，確保其科學(xué)性和合理性。四、支付流程（一）服務(wù)提供與記錄1.供方服務(wù)行為規(guī)范供方應(yīng)按照與本組織簽訂的服務(wù)協(xié)議，規(guī)范開展衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作流程，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。2.服務(wù)記錄要求詳細(xì)記錄每一次衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)間、對(duì)象、收費(fèi)項(xiàng)目等信息。服務(wù)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠清晰反映服務(wù)的全過(guò)程。記錄方式可采用電子病歷系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)等信息化手段，便于數(shù)據(jù)的收集、整理和查詢。（二）費(fèi)用申報(bào)與審核1.供方申報(bào)流程供方定期（如每月或每季度）向本組織提交費(fèi)用申報(bào)材料，包括服務(wù)記錄清單、收費(fèi)明細(xì)、質(zhì)量報(bào)告等。申報(bào)材料應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求填寫，確保內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確。2.審核內(nèi)容與方法本組織對(duì)供方提交的申報(bào)材料進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核服務(wù)的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性，以及費(fèi)用計(jì)算的準(zhǔn)確性。審核方法包括數(shù)據(jù)比對(duì)、實(shí)地核查、病歷審查等。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與供方溝通核實(shí)，要求供方提供補(bǔ)充材料或作出解釋說(shuō)明。3.審核結(jié)果反饋審核結(jié)束后，及時(shí)向供方反饋審核結(jié)果。如審核通過(guò)，告知供方支付金額和支付時(shí)間；如審核不通過(guò)，詳細(xì)說(shuō)明原因，并要求供方限期整改。整改完成后進(jìn)行再次審核，直至審核通過(guò)。（三）支付執(zhí)行1.支付方式選擇根據(jù)預(yù)先確定的支付方式和審核結(jié)果，選擇合適的支付執(zhí)行方式。如采用銀行轉(zhuǎn)賬方式支付費(fèi)用，確保支付信息準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)將款項(xiàng)支付給供方。2.支付時(shí)間安排按照合同約定的支付時(shí)間進(jìn)行支付。對(duì)于長(zhǎng)期合作的供方，可建立定期支付機(jī)制；對(duì)于一次性服務(wù)項(xiàng)目，在審核通過(guò)后及時(shí)支付。同時(shí)，合理安排支付時(shí)間，避免因支付延誤給供方帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)損失。3.支付記錄與存檔詳細(xì)記錄每一次支付的金額、時(shí)間、支付對(duì)象等信息，并進(jìn)行存檔。支付記錄應(yīng)妥善保存，以便日后查詢和審計(jì)。五、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.設(shè)立監(jiān)督管理部門成立專門的監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生供方支付制度的執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)督。明確部門職責(zé)和人員分工，確保監(jiān)督工作的有效開展。2.定期審計(jì)與檢查定期對(duì)支付流程、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況等進(jìn)行審計(jì)和檢查。審計(jì)內(nèi)容包括費(fèi)用申報(bào)的真實(shí)性、支付計(jì)算的準(zhǔn)確性、支付資金的流向等。通過(guò)抽查服務(wù)記錄、財(cái)務(wù)賬目等方式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.建立內(nèi)部舉報(bào)機(jī)制鼓勵(lì)內(nèi)部員工對(duì)支付過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。設(shè)立舉報(bào)渠道，如舉報(bào)郵箱、舉報(bào)電話等，并對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。對(duì)經(jīng)查實(shí)的舉報(bào)行為，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)嚴(yán)肅處理違規(guī)供方。（二）外部監(jiān)督合作1.與醫(yī)保部門協(xié)作與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門建立密切的協(xié)作關(guān)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r。配合醫(yī)保部門對(duì)供方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保基金的合理使用。2.接受社會(huì)監(jiān)督主動(dòng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，定期向社會(huì)公開衛(wèi)生供方支付制度的執(zhí)行情況、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付金額等信息。通過(guò)網(wǎng)站、公告欄等渠道發(fā)布相關(guān)信息，方便公眾查詢和監(jiān)督，提高制度的透明度和公信力。（三）違規(guī)處理與責(zé)任追究1.違規(guī)行為界定明確供方在衛(wèi)生服務(wù)提供和費(fèi)用申報(bào)過(guò)程中的違規(guī)行為，如虛報(bào)服務(wù)項(xiàng)目、夸大病情、分解住院、不合理收費(fèi)等。對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行詳細(xì)分類和界定，為后續(xù)的處理提供明確依據(jù)。2.違規(guī)處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重采取相應(yīng)的處理措施。包括警告、罰款、暫停支付、解除服務(wù)協(xié)議等。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、造成惡劣影響的供方，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。3.責(zé)任追究制度建立責(zé)任追究制度，對(duì)在支付制度執(zhí)行過(guò)程中存在失職、瀆職行為的內(nèi)部工作人員進(jìn)行責(zé)任追究。根據(jù)責(zé)任大小，給予批評(píng)教育、行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰等處理，確保制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性。六、信息管理（一）建立信息系統(tǒng)1.系統(tǒng)功能需求構(gòu)建涵蓋供方基本信息、服務(wù)記錄、費(fèi)用申報(bào)、審核支付、質(zhì)量評(píng)估等功能模塊的信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中管理、實(shí)時(shí)更新和共享，提高工作效率和管理水平。2.系統(tǒng)安全保障加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取數(shù)據(jù)加密、用戶認(rèn)證、訪問(wèn)控制等安全措施，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性和保密性。定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和升級(jí)，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。（二）數(shù)據(jù)收集與整合1.多渠道數(shù)據(jù)來(lái)源從供方上報(bào)的材料、電子病歷系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等多個(gè)渠道收集數(shù)據(jù)。確保數(shù)據(jù)的全面性和準(zhǔn)確性，為支付制度的實(shí)施和管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。2.數(shù)據(jù)整合與分析對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和清洗，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，為支付標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量評(píng)估、監(jiān)督管理等提供決策依據(jù)。例如，通過(guò)分析服務(wù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)需求趨勢(shì)和供方服務(wù)特點(diǎn)，優(yōu)化支付制度。（三）信息公開與共享1.內(nèi)部信息共享在組織內(nèi)部實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)共享，方便不同部門之間協(xié)同工作。如財(cái)務(wù)部門可實(shí)時(shí)獲取審核通過(guò)的支付信息，以便及時(shí)安排資金支付；監(jiān)督管理部門可隨時(shí)查詢供方的服務(wù)記錄和費(fèi)用申報(bào)情況，進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.外部信息公開按照規(guī)定向社會(huì)公眾公開相關(guān)信息，如供方名單